Kala III

Data subjektif :
1. Klien mengatakan Nyeri perut
Data objektif
1. Placenta belum lahir
2. TFU setinggi pusat
3. Kontraksi uterus : baik
4. Perdarahan 300 cc
5. TD: 110/80, N: 100x/m, R: 24x/m
6. Adanya ruptur perineum tingkat II, panjang 2 c,

Kala IV
Data subjektif
1. Klien mengatakan merasa lelah
Data objektif
1. Klien tampak lelah
2. TFU 2 jari dibawah pusat
3. Perdarahan 50 cc
4. Luka di bagian labia mayora
5. Kontraksi uterus baik
6. TD: 110/80, N: 80x/m, R: 20x/m

Analisa data
Kala I
N
o
1

Data
Ds
- Ibu mengatakan nyeri perut

Penyebab
Peningkatan estrogen

Masalah
Nyeri

bagian bawah sampai

belakang

Merangsang otot polos uterus

Do

untuk berkontraksi

- Ekspresi wajah tampak

meringis

Peningkatan frekuensi dan

- Keluar lendir campur darah

intensitas kontraksi

dari vagina
- Auskultasi BJA 12-12-12,
144x/m

Menekan ganglia dalam serviks

dan segmen bawah rahim oleh

- His jarang tidak teratur

serabut-serabut otot

- Perut tegang saat nyeri

- TD : 110/80mmHg, N:

Kontraksi serebri

80x/m,
R: 20x/m

Ditransmisikan

Dipersepsikan sebagai nyeri

Lama menunggu proses

Ds
-

Ibubertanya-tanya tentang
kandungannya,

persalinan

Kecemasa
n

kapan

bayinya akan lahir

Stres psikologis bagi ibu

Do
-

Ibu tampak tegang dan

cemas

Ibu menjadi cemas

Kala II
N
o
1

Data
Ds
- Ibu mengatakan

Penyebab
Penurunan bagian terendah anak

Masalah
Nyeri

perutnya semakin sakit

- Ibu mengatakan rasa

Menekan perineum sehingga

menonjol dan vulva membuka

ingin mengedan dan

BAB

Menekan saraf yang mengelilingi

Do
-

uterus da vagina
Keluar lendir campur

darah
-

Rangsangan ke korteks serebri

Perineum dan anus

mengembang

- His semakin kencang

Transisi

- Pembukaan lengkap
- Ketuban (-)
- Klien berusaha BAB

Dipersepsikan sebagai nyeri

Kala III
No
1.

Data

Penyebab
Bayi Lahir

Ds
-Klien

mengatakan

perutnya semakin sakit

Masalah
Resiko
Perdarahan

Kontraksi otot Rahim

Do
-Perdarahan 200 cc

Pelepasan plasenta

- TD: 110/80mmHg, N:
100x/m, R: 20x/m

Resiko Perdarahan

- Plasenta belum lahir

- TFU setinggi pusat
Kala IV
No

Data

Penyebab

Masalah

1.

Ds

Luka di labia mayora

Resiko

Do

Infeksi
Pintu masuk kuman

-Luka di labia mayora

2.

Kiri

Resiko infeksi

Ds

Proses Persalinan

Kelelahan

-Ibu mengeluh merasa

lemah
Do
-Ku tampak lelah

Penggunaan
kekuatan

energi
mengedan

dan
yang

- TFU 2 jari di Bawah berlebihan

pusat
- Perdarahan 50 cc
- Kontraksi uterus kuat
- TD: 110/80mmHg, N:

Kelelahan

80x/m, R:24x/m

II. Diagnosa Keperawatan

Kala I
1. Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan ibu mengatakan nyeri perut bagain bawah sampai
belakang, ekspresi wajah meringis, keluar lendir campur darah, auskultasi BJJ 144x/m, his jarang
dan tidak teratur, perut tegang saat nyeri, TD: 110/80 mmHg, N: 80x/m, R:20x/m
2. Kecemasan b/d lama menunggu proses persalinan ditandai dengan dengan ibu bertanya-tanya
tentang kehamilannya, kapan bayinya akan lahir dan apalah akan selamat, ibu tampak cemas dan
tegang
Kala II

1. Nyeri b/d penurunan bagian terendah anak, ditandai dengan ibu mengatakan perutnya semakin
sakit, Klien mengatakan mulai timbul rasa ingin mengedan, keluar lendir campur darah,Klien
berusaha mengedan, perineum dan anus mengembang, his semakin kencang, pembukaan
lengkap, ketuban (-)
Kala III
1.

Resiko perdarahan b/d placenta belum lahir ditandai dengan Klien mengeluh sakit perut,
placenta belum lahir, TFU setinggi pusat, kontraksi bai perdarahan 200 cc, TD 110/80 mmHg,
N: 100x/m, R: 24x/m.

Kala IV
1. Resiko Infeksi b/d Luka robek di bagian labia yang ditandai dengan adanya luka di bagian labia
mayora.
2. Kelelahan b/d proses persalinan ditandai dengan ibu mengatakan merasa lelah, ibu tampak lelah,
klien tampak lelah, TFU 2 jari di bawah pusat, Perdarahan 50 cc, Kontrksi uterus kuat.

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

Nama :

Ny mM.D

Umur :

27 Tahun

Kala I
No
1

Nyeri b/d

Perencanaan Keperawatan
Tujuan/Kriteria
Intervensi
Rasional
Hasil
Setelah
1. Observasi BJJ, 1. Suatu gambaran

kontraksi uterus

dilakukan

his, pembukaan

mengenai

pembukaan ja

ditandai dengan

tindakan

jalan lahir

kemajuan proses

His 2-3x tiap

ibu mengatakan

keperawatan

persalinan

pembukaan 3

nyeri perut bagain

selama 1 jam,

bawah sampai

ibu mampu

Diagnosa
Keperawatan

belakang, ekspresi menyesuaikan

Im

18.001. Mengobserva

letak belakan

2. Mengajarkan
2. Ajarkan teknik

wajah meringis,

diri dengan nyeri

keluar lendir

yang dirasakan

campur darah,

akibat

auskultasi BJJ

peningkatan

144x/m, his

kontraksi uterus,

mengedan yang

jarang dan tidak

dengan kriteria :

baik

teratur,

Jam

relaksasi

2. Teknik relaksasi
dapat mengurangi

dari hidung d

nyeri

lahan melalui

3.Agar ibu tahu cara

3. Ajarkan ibu cara

- His semakin

yaitu dengan

mengedan yang

3. Mengajarkan
baik

baik

4. Massase dapat

4. Melakukan m

TD:110/80mmHg, kuat dan teratur 4. Lakukan massase

mengurangi fokus

daerah tulang

N:80x/m,

pada tulang

ibu pada nyeri

his

perutnya

belakang saat ada

yang dirasakan

semakin sakit

his

R:20x/m

- Ibu mengatakan

5.. Memenuhi

dan timbul rasa

kebutuhan cair

5. Menganjurka

ingin mengedan 5.. Anjurkan ibu

dan nutrisi bagi

minum jika ti

untuk makan dan

ibu untuk

meningkatkan

minum saat ibu

persiapan proses

menghadapi p

tidak ada his

persalinan

6. Persiapan untuk
menolong
6. Siapkan partus set, persalinan dan

6. Menyiapkan
-

1/2 koche

hecting set,

untuk persiapan

2 klem

pakaian bayi,

selesai persalinan

Gunting e

Gunting t

Pita tali p

Gaas secu

Kateter lo

Handscoe

pakain ibu

Menyiapkan
-

Nalfuder

Jarum oto

Jarum kul

Gaas secu

Benang ca

Menyiapkan
-

Gurita 1 b

1 baju len

1 baju len

Cidako 2

1 pasang k

1 pasang k

4 buah loy

Menyiapkan
-

Pakaian b

Pakaian d

Gurita

Softex

Kecemasan b/d

Setelah

lama menunggu

dilakukan

singkat dan

mengetahui bahwa

ibu, bahwa pr

proses persalinan

tindakan

sederhana bahwa

adanya perbedaaan

setiap anak be

ditandai dengan

keperawatan

proses persalinan

proses persalinan

ibu bertanya-

selama jam

dari setiap anak

dan setiap anak

tanya mengenai

kecemasan itu

berbeda-beda

kehamilanya,

dapat hilang

kapan bayinya

dengan kriteria

mental dan

ibu dan dapat

Ibu tidak cemas

spiritual pada ibu

mengurangi

spiritual pada

apakah akan

dan gelisah

agar dapat

kecemasan ibu

menghadapi p

selamat ekspresi -

Ibu mampu

menghadapi

dalam proses

dengan baik y

wajah tampak

menghadapi

proses persalinan

persalinan

untuk selalu b

cemas dan gelisah

proses persalinan dengan baik

proses persali

dengan baik

melibatkan ke

Ekspresi wajah

memberikan d

akan lahir dan

tenang
-

1. Jelaskan dengan 1. Agar ibu dapat

2. Beri dukungan

3. Yakinkan ibu

1. Menjelaskan

2. Memberikan
ketenangan pada

3. Menambahkan

2. Memberikan

menghadapi p

Klien tampak

bahwa semu

rasa percaya ibu

rileks

tindakan perawat

pada setiap

menjelaskan b

dapat membantu

tindakan sehingga

cara-cara ters

dalam proses

ibu dapat

dan reaksi me

persalinan

melakukannya

persalinan da

4. Libatkan keluarga 4. Keterlibatan

dalam proses

keluarga sangat

persalinan

berpengaruh dalam
proses persalinan,
menurunkan cemas

3. Meyakinkan

baik sesuai ya

Kala II
No
1

Nyeri b/d

Perencanaan Keperawatan
Tujuan/Kriteria
Intervensi
Rasional
Hasil
Setelah 2 jam
1. Dekatkan alat 1. Sebagai persiapan

penurunan

dilakukan tindakan

partus di dekat

memulai tindakan

bagia terendah

keperawatan, ibu

pasien

menolong

anak ditandai

dapat menyesuaikan

dengan ibu

dengan nyeri yang

mengatakan

dirasakan, dengan

perutnya

kriteria

semakin sakit, -

Ibu dapat mengedan

dengan posisi 3. Cara mengedan

dorsal recum

timbul

dengan baik

dorsal

yang baik dan

kaki fleksi d

keinginan untuk-

Bayi dapat lahir

recumbent

benar membantu

diatas tempa

BAB, keluar

dengan selamat tanpa 3. Bimbing klien

memudahkan

lendir campur

ada resiko atau

cara mengedan

penurunan bagian

baik dengan

darah, anus dan

komplikasi

yang baik

terendah

memegang

Diagnosa
Keperawatan

perineum
mengembang,

Implem

20.05 1. Mendekatka

disiapkan d

persalinan
2. Mempermudah
kelancaran proses
2. Atur posisi ibu

Kala II tidak ada

persalinan

4. Membantu

komplikasi

His semakin
kencang,

Jam

4. Amati dan

pembukaan

pantau

lengkap,

kemajuan kala

ketuban (-)

II

2. Mengatur p

3. Mengajarka

bagian teng

mendapatkan

sampai dagu

gambaran jelas

melihat kea

tentang kemajuan
kala II

4. jam 20.05 pe

5. Memenuhi
kebutuhan cairan
dan memberi
energi dalam

5. Beri minum
pada ibu saat

menghadapi proses
persalinan

5. Memberi m

tidak ada his 6. Sebagai langkah

ada his

awal memulai
tindakan
keperawatan dalam
upaya pencegahan
infeksi
6. Cuci tangan

7. Membantu proses

sebelum

persalinan agar

melakukan

dapat berjalan

tindakan

dengan baik

6. Mencuci tan

tindakan sel

selanjutnya

7. Tolong
persalinan

7. Menolong p

sebagai beri

- Memakai

- Melakuk

- Membentan
bokong

- Membimbin

yang baik b

- Saat his ken

mengedan, a

perineum m
kepala bayi
ibu disuruh

dibantu den

- Tangan kana

perineum du
tidak robek

menahan ke

dibawah sim

bayi tidak te

- Jari tangan k

mengikuti k

lahirlah dah

- Segera sete

dilarang unt

duk steril ya

menyokong

bayi agar le

dalam mata

- Jari telunjuk

meraba lehe

tali mpusat,

dilonggarka

- Jika tidak ad

untuk meng

luar dan lak

bwah untuk

dimana tang

dan tangan k

pariental ke
- Melakukan

untuk melah

kemudian b

perut ibu

- Pukul 10.00

spontan let

segera mena

- Penolong ya

lendir denga

untuk memb

bayi sampai

dan menand

dengan opti

Oksitosin si

- Tali pusat di

pangkal um

kearah tali p

jari kemudia
- Tangan kiri

untuk melin

kanan meng

bagian teng

tersebut. Kl

perut ibu, se

dipegang da

bethedine k

dengan gaas

bethadine k
- Setelah tali
melakukan
Kepala

Bentuk bula

succeddaneu

besar, datar,
LK : 35 cm
Mata

Simetris, tid

ada perdara
Telinga

Simetris, be

baik, kanali

ada pengelu
Hidung
Ada lubang

hidung, pen
ada sedikit
Mulut

Bibir simetr

biopalatoski

gigi, lidah w
Leher
Pergerakan
Dada
Pergerakan

simetris LD
Perut
LP : 30 cm,
basah

Punggung

Tidak ada k

tulang pung

Ekstremit

Simetris, pe
lengkap

Ekstremit

Simetris, pe

lengkap, pen

Genetalia

Laki-laki, p

skrotum terd
Anus
Ada lubang

pengeluaran
-

Menimbang

Mengukur T

Membungk

menyerahka
selanjutnya
-

Mengukur T

kontraksi ku
50 cc
-

Memeriksa

robekan, ter

tingkat II, se

Kala III
No
1

Resiko

Perencanaan Keperawatan
Tujuan/Kriteria
Intervensi
Rasional
hasil
Setelah jam 1. Kosongkan 1. Tidak menekan

perdarahan b/d

dilakukan

placenta belum

tindakan

placenta lahir

lahir ditandai

keperawatan,

dengan lengkap

dengan klien

tidak terjadi

mengatakan

perdarahan yang

masase ringan

kontraksi uterus

melakukan mass

perutnya

berlebihan dan

pada fundus

sehingga plasenta

perut untuk mera

semakin sakit,

placenta dapat

uteri

lahir

uterus

placenta belum

lahir dengan

lahir, TFU

lengkap

Diagnosa
Keperawatan

setinggi pusat,

kandung kemih jalan lahir sehingga

2. Berikan

3. Lihat tanda

2.Mempertahankan

3. Mengetahui

Jam

Implementasi

20.30 1. Mengosongkan k

dengan menggun

logam jumlah ur

2. Mengetengahkan

3. Melihat apakah p

lepasnya

lepasnya placenta

lepas dari endom

placenta

dari endometrium

menggunakan m

kontraksi (+),

dengan cara : tan

perdarahan

menekan ringan

200 cc

uteri, tangan kan

klem. Apabila tal

dalam saat fundu

berarti placenta b

endometrium dan

apabila tali pusat

dalam saat diteka

placenta sudah le

endometrium. Pl

lepas dari endom

3. agar tidak terjadi
3. Lahirkan
placenta

perdarahan

3. Melahirkan place

Pertahankan posi

recumbent. Anju
tidak mengejan,

perlahan-lahan d

cara digulung pa

tangan kanan. Ta
menekan ringan

Tangan kanan me

dan apabila place

keluar seluruhny

membantu tanga

mengeluarkan pl

cara memutar-mu

agar placenta lah

lengkap. Setelah

ditekan ringan la

mengeluarkan gu
darah/stosel, ibu

ergometrik 1 amp

diletakkan di tem
tersedia,

Memeriksa place

- Panjang tali pu

- Insersio tali mpu

- Warna : merah

- Kotiledon : len

- Selaput : lengk

Mengukur TFU :

pusat, kontraksi b

4. Melakukan peme

lahir. Ada robeka

4. untuk mengetahui

mayora kiri

apakah ada robekan

4. Lakukan

jalan lahir

pemeriksaan jalan5. memberikan

lahir

penjelasan pada ibu

5. memberi tahu ibu

dan perlu dijahit.

agar ibu mengereti

tindakan yang akan
5. Beritahu dan

di lakukan.

jelaskan pada
ibu apabilah 6. untuk mengawasi
ada robekan

perdarahan yang

jalan lahir atau

terjadi

6.perdarahan 200

tidak
6.Awasi

7. untuk

perdarahan dan

mengidentifikasika

jalan lahir

n kemajuan dan

7. mengobsevasi TT

untuk kalaIII

kemunduran

TD: 110/80, N:100x

7. observasi TTV

kesehatan ibu yang

dapat disebabkan
karena perdarahan

KALA IV
N
o Diagnosa
keperawatan

Tujuan/kr

Interve

iteria

nsi

Ja

Implementasi

Rasional

keperawatan

21

1. Merawat luka di bagian labia may

1 Resiko infeksi b/d Luka

Hasil
Setelah
1.

1. untuk

dilakukan

Rawat

mencegah .0

adanya luka di bagian labia tindakan

luka di

terjadinya

mayora kiri

keperawat

bagian

infeksi

an selama

labia

2 jam

mayora

2. agar

infeksi

kiri

perdaraha

tidak

2. jahit

berakhir

terjadi

di

robekan ditandai dengan

2. Menjahit dengan 6 jahitan di labi

3. Melakukan Vulva hygine, membe

4. Mengganti pembalut klien dan pak

daerah
ruptur

3. untuk
mengetah

3.

ui

monitor

interfensi

keadaan

apa yang

klien

akan
dilakukan

4.ganti

4Pembalu

pembal

t yang

ut dan

tidak

lakukan

diganti

vulva

merupaka

hgine

n pintu

masuk
mikroorg
anisme

No
2.

Perencanaan Keperawatan

Diagnosa

Tujuan/Kriteria

Keperawatan

Intervensi

Rasional

Jam

Kelelahan b/d

hasil
Setelah 2 jam

proses

dilakukan

dan observasi

perkembangan kesehatan

tanda-t

persalinan

tindakan

tanda-tanda vital

ibu selama periode post

perdar

ditandai dengan

keperawatan,

partum

200cm

ibu mengatakan

kelelahan dapat

mmHg

merasa lelah,

berkurang

R:24x/

klien tampak

sampai hilang 2. Awasi kontraksi

lelah,

dengan kriteria

perdarahan 50 -

Ibu mengatakan

cc, Kontraksi

tidak lelah

uterus kuat,

Ibu dapat

TFU 2 jari

melakukan

dibawah pusat.

aktivitas/
perawatan pada

1. Awasi perdarahan 1. Mengidentifikasi

uterus

2. Menga
2. Mengetahui apabila ada

uterus,

perdarahan

kontra

3. Pakaikan gurita

3. Mema

dan ganti baju ibu3. Ibu dapat merusak

22.45

kesegaran dan
4. Beri makanan dan

kenyamanan

4. Memb

minum
4. Memulihkan energi yang

5. Anjurkan untuk

hilang saat proses

istirahat diruangan/ persalinan

dikamar

mengg

yang k

minum

bayi secara
optimal

21.00 1. Menga

22.50

5. Menga

istiraha

5. Mengurangi dan

6. Pindahkan ibu
dikamar dan rawat

menghilangkan rasa lelah

ibu

6. Memid

gabung dengan
bayinya
7. susukan bayi pada
ibu

diruan
6. Dapat tercipta hubungan

22.00

bayiny

yang harmonis antara ibu

dengan anak
7. Memberi nutrisi pada bayi

7. Menyu

B. Saran
1. Sebagai petugas kesehatan yang belum diploma III diharapkan melanjutkan kenjenjang yang
lebih tinggi demi mencapai SDM yang lebih berkualitas dan berdaya saing
2. Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien, diharpkan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan dengan melakukan tindakan keperawatan berdasarkan prosedur antara
lain : menjaga kester
DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermik, Jansen. Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Jakarta. EGC, 2004
Barbara R, Staright, Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir. Edisi 3 Jakarta EGC 2004
Hamilton Persis Mary. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas Jakarta EGC 1995
Ida bagus Gde Manuaba Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan Dan Keluarga Berencana Untuk
Pendidikan Bidan, Jakarta EGC.1998
Marilyn E. Doenges. Rencana Perawatan Maternal/Bayi Edisi 2 Jakarta EGC 2001

http://yayannerz.blogspot.com/2013/02/asuhan-keperawatan-ibubersalin_6830.html

http://murezaoktaviansyah.blogspot.com/2012_09_01_archive.html