Lampiran 1.

Lembar Kuesioner

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLTEKKES KEMENKES RIAU
PRODI DIV KEPERAWATAN
Jl. Melur Nomor 103 Pekanbaru Kode Pos. 28122. Telepon : (0761)36581. Fax : (0761)20656
Email : poltekkespekanbaru@yahoo.co.id. Website : www.poltekkesriau.ac.id

KUESIONER PENELITIAN

PENGARUH TERAPI PIJAT REFLEKSI TELAPAK KAKI TERHADAP

PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA LANSIA DENGAN
HIPERTENSI DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA
KHUSNUL KHOTIMAH PEKANBARU

No. Responden :

Pentunjuk pengisian :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda checklist (  )
pada dalam kurung atau kotak yang tersedia serta mengisi pada isian titik-titik
yang telah tersedia.

I. Identitas Responden
a) Nama (Inisial) : .............
b) Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
c) Umur : ............. Tahun
d) Tekanan Darah : ............. mmHg

II. Faktor Risiko Hipertensi

A. Riwayat Keturunan
1) Apakah ada keluarga anda yang memiliki riwayat penyakit
hipertensi ?
Ya
Tidak
 B. Makanan
1) Apakah anda mengkonsumsi garam ?
Ya
Tidak
2) Apakah anda mengkonsumsi sayur ?
Ya
Tidak
3) Apakah anda mengkonsumsi buah ?
Ya
Tidak

C. Aktivitas
1) Apakah anda merokok ?
Ya
Tidak
2) Apakah anda rutin melakukan olahraga ?
Ya
Tidak
3) Apakah anda rutin mengukur tekanan darah secara berkala ?
Ya
Tidak

III. Pengobatan
1) Apakah anda pernah melakukan terapi pijat refleksi telapak kaki
untuk menurunkan tekanan darah ?
Ya
Tidak