“FORMAT PENGKAJIAN FISIK KLIEN GERONTIK”

1. Identitas Klien
Nama : Jenis Kelamin :
Umur : Suku :
Alamat : Agama :
Pendidikan: Status Perkawinan :
Tanggal Pengkajian:

2. Status Kesehatan saat ini

Keluhan Kesehatan Utama

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Tinjauan Sistem
a. Keadaaan Umum :
b. Integumen :
c. Sistem Hemopoietik :
d. Kepala :
e. Mata :
f. Telinga :
g. Mulut dan Tenggorokkan:
h. Leher :
i. Payudara :
j. Sistem Pernafasan :
k. Sistem Kardiovaskuler:
l. Sistem Gastrointestinal: ………………………………………………………………
m. Sistem Perkemihan : ……………………………………………………………………
n. Sistem Genitoreproduksi: ………………………………………………………………
o. Sistem Muskuloskeletal: ……………………………………………………………….

1
 p. Sistem Endokrin : ……………………………………………………………………

6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

6.1 Psikososial
Kemampuan Sosialisasi Klien pada saat sekarang :...............................................................
Sikap klien pada orang lain : ..................................................................................................
Harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi : .........................................................
Kepuasaan klien terhadap sosialisasi : ..................................................................................
6.2 Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan Tahap I
a. Apakah Klien mengalami sukar tidur ? ………………………………………………….
b. Apakah Klien sering merasa gelisah ? ...............................................................................
c. Apakah Klien sering murung atau menangis sendiri ? .....................................................
d. Apakah Klien sering was-was atau kuatir ? .......................................................................
(Lanjutkan ke Tahap II Jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”ya”
Pertanyaan Tahap II
a. Keluhan lebih dari 3 Bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
............................................................................................................................................
b. Ada masalah atau banyak pikiran ? ...................................................................................
c. Ada gangguan / masalah dengan keluarga lain ? ...............................................................
d. Menggunakan obat tidur / penenang atau anjuran dokter ? ...............................................
e. Cenderung mengurung diri ? .............................................................................................
(Jika lebih dari sama dengan 1 jawaban ”ya” Masalah Emosional Positif.
6.3 Spiritual
Agama : ........................................................................................................................
Kegiatan Keagamaan : ............................................................................................................
Keyakinan tentang kematian : ................................................................................................
Harapan Klien : ............................................................................................................

7. Pengkajian Fungsional Klien

Keterangan
No. Kriteria            Dengan    Mandiri
Bantuan  
Frekuensi :
1. Makan 5 10 Jumlah :
Jenis :
Frekuensi :
2. Minum 5 10 Jumlah :
Jenis :

2
 3. Berpindah dari kursi ke tempat 5 – 10 15
tidur
Frekuensi :
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5
menyisir rambut, gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet (mencuci 5 10

pakaian, menyeka tubuh,
menyiram)
Frekuensi :
6. Mandi 5 15

7. Jalan di permukaan datar 0 5

8. Naik turun tangga 5 10

9. Mengenakan pakaian 5 10
Frekuensi :
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Konsistensi :
Frekuensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Warna :
Frekuensi :
12. Olah Raga/ latihan 5 10 Jenis :
Frekuensi :
13. Rekreasi 5 10 Jenis :
Keterangan :
a. 130 = Mandiri
b. 65 – 129 = Ketergantungan sebagian
c. 60 = Ketergantungan total

8. Pengkajian Status Mental Klien

8.1 Identifikasi sebagian kerusakan intelektual dengan menggunakan short portable
mental status quisioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1 – 10 pada daftar tabel ini dan catat semua jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan.
Benar Salah No Pertanyaan...!
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ?
07 Siapa presiden indonesia sekarang ?
08 Siapa presiden indonesia sebelumnya ?
08 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
∑= ∑=

3
 Score Total : ..........................
Interpretasi Hasil
a. Salah 0 – 3 : Fungsi Intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual Ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual Sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual Berat

9. Pengkajian Keseimbangan
0 : Jika klien tidak dapat menunjukkan kondisi dibawah ini
1 : Jika klien dapat menunjukkan kondisi di bawah ini
Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan
No. Uraian 0 1
1. Bangun dari tempat tidur
2. Duduk ke kursi
3. Menahan ke dorongan pada sternum (pemeriksa
mendorong sternum 3 kali dengan hati – hati)
4. Mata tertutup (lakukan pemeriksaan sama dengan no 3)
5. Perputaran leher
6. Gerakan menggapai sesuatu
7. Membungkuk
Komponen Gaya Berjalan atau Pergerakkan
8. Minta klien untuk berjalan di tempat yang di tentukan
9. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
10. Kontinuitas langkah kaki (Observasi dari samping klien)
11. Penyimpangan jalur pada saat berjalan
12. Kesimetrisan langkah
13. Berbalik
Interpretasi Hasil
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh klien, kemudian interpretasikan sebagai
berikut :
a. 0 – 5 : Resiko jatuh rendah
b. 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
c. > 10 : Resiko jatuh tinggi