LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM

SYARAF: BPPV

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas sebagai syarat untuk menempuh stase
GADAR

Disusun oleh :

Neneng Nurunnisa Mursalin

1490119094

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
CIAMIS
2019
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) adalah vertigo yang timbul bila
kepala mengambil posisi atau sikap tertentu. Serangan vertigo dapat dicetuskan oleh
perubahan sikap, misalnya bila penderita berguling di tempat tidur, menolehkan
kepala, melihat ke bawah, menengadah.
Vertigo adalah suatu bentuk gangguan keseimbangan yang disertai perasaan
seolah-olah penderita bergerak atau berputar-putar atau seolah-olah benda di sekitar
penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai dengan mual

2. Etiologi
Pada sekitar 50% kasus penyebabnya tidak diketahui (idiopatik), banyak BPPV yang
timbul spontan, Penyebab utama BPPV pada orang di bawah umur 50 tahun adalah
cedera kepala. Pada orang yang lebih tua, penyebab utamanya adalah degenerasi
sistem vestibuler pada telinga tengah. BPPV meningkat dengan semakin
meningkatnya usia.

3. Tanda dan gejala

a. Mual atau muntah,
b. Berkeringat
c. Gerakan mata yang tak normal (nistagmus)
d. Penglihatan doble
e. Sakit kepala
f. Kesulitan berbicara
g. Perubahan tingkat kesadaran, tidak dapat bertindak tepat, atau kesulitan bangkit.
h. Kesulitan berjalan, berkurangnya koordinasi tubuh, atau kelemahan pada bagian
lengan dan atau kaki.

4. Patofisiologi
Vertigo terjadi akibat dari perubahan posisi kepala yang cepat dan tibat-tiba,
biasanya akan dirasakan pusing yang sangat berat, yang berlangsung bervariasi di
semua orang, bisa lama atau hanya beberapa menit sasja. Penderita kadang merasakan
lebih baik jika berbaring diam saja. Vertigo dapat berlangsung selama berhari-hari dan
disertai dengan mual muntah. Hasilnya pendertia akan merasa amat sangat panik dan
segera melarikan diri untuk berobat, tak jarang pasien seperti ini ditemukan di unit
gawat darurat. Vertigo disebabkan oleh pengendapan kalsium di dalam salah satu alat
penyeimbangan di dalam telinga, tetapi sebagian besar penyebabnya belum diketahui
hingga sekarang.
.
Pathway
 Trauma cerebellum Gangguan pada nervus
Gangguan telinga
ventribularis

Vertigo

Gangguan Tekanan pada otot

Gangguan sistem
keseimbangan leher
saraf pusat
Gangguan pola
Resiko jatuh Tekanan Intrakanial
tidur
meningkat
Meniere Kurang Defisit
informasi pengetahua
n
Mual

Muntah

Gangguan
kebutuhan
nutrisi

5. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi.
1. CT Scan atau MRI Brain
2. Pemeriksaan Darah lengkap
3. Pemeriksaan elektronistagmografi ( ENG )
4. Posturografi

B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Pengkajian Airway
tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas
pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan
airway dan ventilasi. tulang belakang leher harus dilinsungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi
jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak
sadar. yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
 1. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas
2. tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
a. Adanya snoring atau gurgling
b. Stridor atau suara napas tidak normal
c. agitasi (hipoksia)
d. Penggunaan otot bantu pernafsan /paradoxical chest movements
e. Sianosis
3. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
a. Muntahan
b. Perdarahan
c. Gigi lepas atau hilang
d. Gigi palsu
e. trauma wajah
4. jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
5. lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
6. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi
a. Chin lift jaw thrust
b. Lakukan suction (jika tersedia)
c. Oropharyngeal airway , nasopharyngeal airway, Paryngeal laryngeal mask
Airway
d. lakukan intubasi
b. Pengkajian Breathing ( pernafasan )
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. jika pernafasan pada pasien tidak memadai,
maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan
drainasetension pneumothorax/haemothorax,closure of open chest injury dan
ventilasi buatan
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian Breathing pada pasien antara lain:
1. Look, Listen dan feel
a. Inspeksi dari tingkat pernafasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut: cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wound, dan penggunaan otot bantu pernafasan
b. Palpasi untuk adanya pergeseran trakea, frkatur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks
c. Auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada
c. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan. hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis
 shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia,
pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill dan penurunan produksi urin.
Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan
yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung
mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab
lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah:
tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac spinal shock dan anaphylaxis
Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada
pasien secara memadai dan dikelola dengan baik
langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
a. cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfus
d. Pengakjian Disabilities
Pada primary survey Disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU:
A : alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
V : vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
P: responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U : unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
e. EXpose, Examine Dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. jika pasien
diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting
untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung
pasien yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspose pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga
privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang. Dalam situasi yang
diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,maka rapid trauma
Assessment harus segera dilakukan:
 1. Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
2. Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka
dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil
atau kritis
2. Pengakjian sekunder
a. Pemeriksaan Fisik
Pasien memiliki pendengaran yang normal, tidak ada nistagmus spontan, dan pada
evaluasi neurologis normal. Pemeriksaan fisik standar untuk BPPV adalah : Dix-
Hallpike dan Tes kalori.
1. Dix-Hallpike.
Tes ini tidak boleh dilakukan pada pasien yang memiliki masalah dengan
leher dan punggung. Tujuannya adalah untuk memprovokasi serangan vertigo
dan untuk melihat adanya nistagmus. Cara melakukannya sebagai berikut :
Penderita duduk ditempat tidur periksa lalu rebahkan sampai kepala
bergantung dipinggir tempat tidur dengan sudut 30 derajat kepala ditoleh
kekiri lalu posisi kepala lurus kemudian menoleh lagi kekanan pada keadaan
abnormal akan terjadi nistagmus.
2. Tes kalori
Tes kalori ini dianjurkan oleh Dick dan Hallpike. Pada cara ini dipakai 2
macam air, dingin dan panas. Suhu air dingin adalah 30oC, sedangkan suhu air
panas adalah 44oC. volume air yang dialirkan kedalam liang telinga masing-
masing 250 ml, dalam waktu 40 detik. Setelah air dialirkan, dicatat lama
nistagmus yang timbul. Setelah telinga kiri diperiksa dengan air dingin,
diperiksa telinga kanan dengan air dingin juga. Kemudian telinga kiri dialirkan
air panas, lalu telinga dalam. Pada tiap-tiap selesai pemeriksaan (telinga kiri
atau kanan atau air dingin atau air panas) pasien diistirahatkan selama 5 menit
( untuk menghilangkan pusingnya).
3. Tes melangkah ditempat
Penderita disuruh berjalan ditempat dengan mata ditutup sebanyak 50 langkah,
kedudukan akhir dianggap abnormal apabila penderita beranjak lebih dari satu
meter atau bdan berputar lebih dari 30 derajat. orang yang normal mampu
berdiri dengan sikap yang romberg
4. Tes Romberg yang dipertajam
Sikap kaki seperti tandem, lengan dilipat pada dada dan mata kemudian
ditutup. Orang yang normal mampu berdiri dengan sikap yang romberg yang
dipertajam selama 30 detik atau lebih.
5. Salah tunjuk ( post-pointing )
Penderita merentangkan lengannya, angkat lengan tinggi-tinggi ( samapi
vertikal ) kemudian kembali ke semula
 b. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
HB L : 14-18 P : 12-16 Gr/dl
Leukosit 4.000-10.000/m3 Per mm3
Trombosit 150.000-450.000 Per mm3
Hematokrit 35-45 %
Cholesterol ≤200 Mgr/dl
Trigliserida ≤ 135 Mgr/dl
HDL-Cholesterol L: ≥ 35 P: ≥ 45 mg/dl
LDL-Cholesterol L: ≤ 172 P: ≤ 167 mg/dl
GDS ≤ 140 mg/dl
Ureum 11-55 mg/dl
Creatinin L : 0,9 – 1,3 P : 0,6 – 1,1 mg/dl
SGOT L : 10-50 P : 10 - 35 U/L
SGPT L : 10-50 P : 10 - 35 U/L

c. Pemeriksaan Penunjang lainnya

1. CT Scan atau MRI Brain
2. Pemeriksaan elektronistagmografi ( ENG ): alat untuk mencatat lama dan
cepatnya nistagmus yang timbul
3. Posturografi
Yaitu tes yang dilakukan untuk mengevaluasi system visual, vestibular dan
somatosensorik

Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

1. DS : Klien mengeluh lemas Gangguan cerebellum Resiko Jatuh B.d

- Pusing
Vertigo
-
Gangguan keseimbangan
DO :
- - kesulitan berjalan Resiko Jatuh

- Kelemahan anggota
gerak
2. DS : Klien mengeluh mual, Vertigo Nausea b.d meniere
muntah
Gangguan saraf pusat
DO : Klien tampak lemah
Tekanan intrakanial
 - Klien tampak meningkat
muntah-muntah
meniere

mual,Muntah

Gangguan nutrisi
3 DS: Klien mengeluh cemas Vertigo Defisit pengetahuan
akan penyakitnya b.d kurang nya
Gangguan saraf pusat
DO: klien bertanya-tanya informasi
Tekanan intrakanial
tentang penyakitnya
meningkat
- Klien tampak cemas
meniere

Defisit pengetahuan
3. Diagnosa Keperawatan
a. resiko jatuh berhubungan dengan pusing ketika menggerakan kepala.
b. nausea berhubungan dengan penyakit meniere, labirintitis
c. defisit pengetahuan tentang penyakit pengobatan dan perawatan berhubungan
dengan kurangnya informasi.
 6. Intervensi
No Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
1. resiko jatuh Setelah dilakukantindakan NIC - Untuk mencegah pasien jatuh
1. Enviromental management: safety:
berhubungan keperawatan selama ...x24 jam dan terluka
awasi dan gunakan lingkungan fisik
dengan pusing diharapkan pasien tidak jatuh
untuk meningkatkan keamanan
ketika NOC : - Mengurangi resiko pasien
2. Falls Prevention : kaji penurunan
menggerakan a. Safety status fals terjatuh
kognitif dan fisik pasien yang mungkin
kepala occurence
dapat meningkatkan resiko jatuh
b. Falls prevention know - kaji tingkat gait, keseimbangan dan
ledge personal safety kelelahan dengan ambulasi
- Instruksikan pasien agar memanggil
c. Safety behaviour. Falls
- informasi yang tepat dapat
asisten ketika melakukan pergerakan
prevention
3. Teachung : Disease proles menurunkan tingkat
Dengan kriteria: - Jelaskan pada pasien tanda dan gejala
kecemasan pasien dan
a. Pasien mampu berdiri, dari penyakit yang di derita
menambah pengetahuan
- Anjurkan pasien untuk bedrest pada
duduk, berjalan tampa
pasien tentang nyeri
fase akut
pusing
- Jelaskan pada pasien tentang terapi
b. Klien mampu
rehabilitatif pada pasien vertigo
menjelaskan jika terjadi
serangan dan cara
mengantisipasinya

2. nausea Setelah dilakukan tindakan NIC

berhubungan keperawatan selama....x24 jam Patient atau family teaching - Untuk mencegah mual dan
dengan penyakit nausea berkurang/hilang - Anjurkan pasien agar pelan- muntah
NOC - Memonitor kenaikan BB
meniere, pelan nafas dalam dan menelan
a. Comfort level
labirintitis b. Hidration untuk menurunkan rasa mual
c. Nutrional status food
dan muntah
finid intake
- - ajarkan pasien untuk tidak - Memonitor tingakt dehidrasi
Dengan Kriteria
- Memonitor asupan gizi pasien
a. Terdapat tanda-tanda minum 1 jam sebelum, 1 jam
fisik dan psikologis setelah dan sewaktu makan
membaik Nutritional Monitoring
b. Turgor kulit, mukosa
- Monitor tipe kehilangan BB
mulut baik, tidak panas
dan pertumbuhan
dan tidak terdapat edema
- Monitor kelembaban, turgor
perifer
kulit dan depigmemetasi
c. Intake makanan dan
- Monitor tingkat energi,
minuman baik
malaise, fatigue, dan
kelemahan pasien - Mengetahui status keadaan
- Monitor asupan kalori dan pasien
- Untuk mencegah
nutrisi pasien
dehidrasi/kehilangan cairan
- Kolaborasi
berlebih
Kelola pemberian anticmetic
sebelum makan atau sesuai
jadwal
Fluid managemen:
- Awasi secara akurat intake dan
output
- Monitor vital sign
- Monitor status nutrisi pasien
- Monitor status hidrasi pasien
3. defisit Setelah dilakukan penjelasan NIC - pasien tidak merasa cemas
Teaching Individual
pengetahuan selama....x pertemuan tentang penyakitnya
1. tentukan kebutuhan
- pasien mampu memahami
tentang pengetahuan klien tentang
pembelajaran klien.
tentang vertigo
penyakit penyakit, pengobatan, perawatan 2. kaji tingkat pengetahuan
- pasien mengetahui tentang
pengobatan dan klien meningkat dan pemahaman klien
penyakitnya
perawatan tentang vertigo
3. kaji tingkat pendidikan
berhubungan NOC
4. kaji kesiapan klien dalam
dengan Knowledge: Disease proces
mempelajari informasi
kurangnya (1803)
spesifik
informasi. Knowledge: Illnes care (1824) 5. atur agar realita tujuan
Dengan kriteria: pembelajaran dengan klien
Klien dan keluarga mampu saling menguntungkan
6. Pilih metode & strategi
menjelaskan pengertian, proses
mengajar yang sesuai
penyakit, penyebab, tanda dan
7. Sediakan lingkungan yang
gejala, efek penyakit, tindakan
kondusifuntuk
pencegahan, pengobatan dan
pembelajaran.
perawatan vertigo 8. koreksi adanya kesalahan
- pasien mengetahui pengertian
informasi
vertigo
9. Sediakan waktu untuk
- pasien mengetahui
bertanya pada klien
patofisiologi vertigo
Teaching disease proses:
- paseien mengetahi tanda dan
1. nilai tingkat pengetahuan
gejala vertigo
klien tentang penyakitnya.
- pasien mengetahui penyebab
2. jelaskan patofisiologi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart. 2002 . Buku Ajar Keperawatan . Edisi 3. EGC. Jakarta.
Corwin , Mutaqin .2003 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medical Bedah . Jakarta : Salemba
Medic
Wilkinson. Judith. M. 2007.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC.
NANDA.(2012-2014). PanduanDiagnosakeperawatan. Prima Medika