RESUME KASUS

Laporan kasus Pada Pasien Tn. E dengan Diagnosa Gagal Ginjal Kronik
yang menjalani Hemodialisa di Ruang HD RSAU dr.M Salamun

I. ANAMNESA
a. IdentitasDiriKlien
 Nama : Tn. E
 Umur : 68 tahun
 JenisKelamin : Laki Laki
 Alamat : JL. Cijeruk RT 02 /RW 01 Lembang
 Status Perkawinan : Kawin
 Agama : Islam
 Suku : Sunda
 Pendidikan : SLTA
 Pekerjaan : Pensiunan BUMN
 Diagnosa Medis : CKD Stage V On HD Kronis
 Tanggal Masuk RS : 14-2-2018
 Tanggal Pengkajian : 14-2-2018
b. Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga
c. PenanggungJawab
 Nama : Ny. N
 Pekerjaan : IRT
 HubunganDenganKlien : Istri
II. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan Utama Saat Masuk RS
Klien mengatakan badan terasa lemas dan mual
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien adalah pasien rutin dyalisis
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan 10 tahun yang lalu mempunyai riwayat penyakit DM
klien mengatakan tidak rutin kontrol
III. PENGKAJIAAN SAAT INI
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien memeriksakan kesehatannya di Rumah Sakit.
2. Pengetahuan Tentang Penyakit / Perawatan
Klien mengatakan telah mengetahui tentang penyakit yang di
deritanya.
3. Pola Nutrisi / metabolic
Klien mengatakan mual, tidak nafsu makan, pada inspeksi abdomen
ascites dan pada palpasi abdomen teraba keras.
4. PolaEliminasi
Klien mengatakan BAK di rumah hanya 1 kali jumlah urine 8 cc
5. Pola Aktivitas dan Latihan
KemampuanPerawatanDiri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempattidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Keterangan :0 : Mandiri, 1 : Dengan Alat Bantu, 2 : Dibantu Orang Lain, 3
: Dibantu Orang Lain Dan Alat, 4 : Tergantung Total
6. Oksigenasi
Klien mengatakan tidak sesak pernapasan 20x/mnt.
Klien mengatakan siang hari tidur 4-6 jam sedangkan malam hari klien
sering terbangun dan hanya tidur 3 jam.
7. Pola Perceptual
Klien memahami Penyakit yang dialaminya yaitu gagal ginjal.
8. Pola Persepsi Diri
Klien menerima kondisi nya saat ini dan berusaha agar segera
sembuh.
9. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien jarang melakukan hubungan seksual.
10. Pola Peran Dan Hubungan
 Klien berperan sebagai kepala keluarga dan berhubungan baik
dengan anak dan keluarga yang lainnya.
11. Pola Managemen Koping Stress
Klien selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
12. Sistem Nilai, Norma, Dan Kepercayaan (Pandangan Klien Tentang
Agama, Kegiatan Keagamaan , Dll)
Klien tampak sedang berdzikir dan berdoa klien tampak sedang sholat
dzuhur sambil berbaring.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 Keluhan yang dirasakan saat ini
 TD : 140/80 mmHg P : 20x/mnt
 N : 64 x/mnt S : 36
 BB / TB : 54 kg Pre HD 56. /164 cm
Jam 13.00 TD : 140/80 mmHg N : 62x/mnt P: 20x/mnt S : 36
Jam 14.00 TD : 150/90 mmHg N : 60x/mnt P: 18x/mnt S : 36
Jam 15.00 TD : 140/90 mmHg N : 63x/mnt P: 20x/mnt S : 36
Jam 16.30 TD : 130/80 mmHg N : 63x/mnt P: 17x/mnt S : 36

V. PROGRAM THERAPY
Yang
NamaObat Dosis Frekuensi Rute Tanggal
Memberikan
Amlodipine 0-0-1 1x/hr oral Pasien/klg 14-2-2018
10 mg
Concor 5 mg 1x1 1x/hr oral Pasien/klg 14-2-2018
Anemolat 3x1 3x/hr oral Pasien/klg 14-2-2018
Callos 1x1 1x/hr oral Pasien/klg 14-2-2018
Lansoprazole 1x1 1x/hr oral Pasien/klg 14-2-2018
Bicnat 3x1 3x/hr oral Pasien/klg 14-2-2018
 VI. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN LABORATORIUM
Laboratorium tgl 14-2-2018
 Ureum 118
 Kreatinin 6,4
 Hb 8,2 gr/dl
VII. ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah

1 DS : - Klien mengatakan bak GGK Kelebihan volume cairan
tidak lancar
- Klien mengatakan bak hanya
2 x/hr Retensi Na
- Klien mengatakan bak hanya
6 cc
DO : Total CES naik
- Klien tampak lemah
- UF 4000 cc
- BB kering 54 kg BB pre HD 56 Tek Kapiler naik
kg terdapat balance positif 4000
cc
Volume interstisial
naik

Edema (Kelebihan
volume cairan)

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan adanya gagal ginjal
kronik
IX. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1. Kelebihan Volume NOC : NIC :
Cairan  Electrolit and acid base  Pertahankan catatan intake dan  Intake dan output
- Berhubungan
balance output yang akurat terukur
dengan
- Mekanisme  Fluid balance  Pasang urin kateter jika diperlukan  tanda-tanda vital
pengaturan  HydrationSetelah dilakukan  Monitor hasil lab yang sesuai stabil
melemah tindakan keperawatan dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,  Hasil lab dalam
- Asupan cairan osmolalitas urin ) batas normal
selama …. Kelebihan
berlebihan  Monitor vital sign  Untuk memantau
volume cairan teratasi  Monitor indikasi retensi / kelebihan kelebihan cairan
DO/DS :
dengan kriteria: cairan (cracles, CVP , edema,  Untuk mengetahui
- Berat badan
meningkat pada  Terbebas dari edema, efusi, distensi vena leher, asites) perkembangan
waktu yang singkat anaskara  Kaji lokasi dan luas edema ada tidaknya
- Asupan berlebihan  Bunyi nafas bersih, tidak  Monitor masukan makanan / cairan edema
dibanding output ada dyspneu/ortopneu  Monitor status nutrisi  Untuk mengetahui
- Distensi vena  Terbebas dari distensi vena  Berikan diuretik sesuai interuksi berapa banyak
jugularis  Kolaborasi pemberian obat: makanan yang
jugularis, masuk
- Perubahan pada  Monitor berat badan
 Memelihara tekanan vena  Untuk mengetahui
pola nafas,  Monitor elektrolit
dyspnoe/sesak sentral, tekanan kapiler  Monitor tanda dan gejala dari odema perkembangan
nafas, orthopnoe, paru, output jantung dan berat badan
suara nafas vital sign DBN  Untuk memantau
abnormal (Rales gejala odema
 Terbebas dari kelelahan,
atau crakles), ,
pleural effusion kecemasan atau bingung
- Oliguria, azotemia
 - Perubahan status
mental,
kegelisahan,
kecemasan

X. CATATAN IMPLEMENTASI
NO
TANGGAL IMPLEMENTASI PARAF EVALUASI
DX
1. 14-02-2018  Mempertahankan catatan intake dan output yang S: klien mengatakan perutnya terasa besar
akurat
O: klien tampak asites
 Memasang urin kateter jika diperlukan
 Memonitor hasil lab yang sesuai dengan retensi A: masalah belum teratasi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin ) P: lanjutkan intervensi
 Memonitor vital sign
 Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan
(cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
 Mengkaji lokasi dan luas edema
 Memonitor masukan makanan / cairan
 Memonitor status nutrisi
9