ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS

ASTROSISTOMA (TUMOR OTAK) DENGAN PENDEKATAN TEORI

OREM DI INTENSIVE CARE UNIT RUMAH SAKIT WAHIDIN
SUDIROHUSODO

OLEH :
MUHRAWI YUNDING
C012 171 042

CI INSTITUSI C I LAHAN

PROGRAM STUDI MAGISTER ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

2018
 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat dan
karunia-Nya lah sehingga penulis dapat menyusun Asuhan Keperawatan pada Pasien
dengan diagnosa medis Astrosistoma (Tumor Otak) dengan tepat waktu.

Dalam menyusun tugas ini, penulis menemukan banyak sekali kendala. Namun
atas bantuan berbagai pihak, penulis akhirnya mampu menyelesaikan tugas ini. Untuk itu,
penulis mengucapkan banyak terima kasih.

Penulis menyadari bahwa tugas ini masih sangat jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para
pembaca.

Akhir kata, semoga tugas ini memberikan manfaat bagi kita, khususnya bagi
penulis secara pribadi.

Makassar, Oktober 2018

Penulis

2
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Astrositoma adalah tumor otak primer yang berasal dari sel astrosit dan
merupakan tumor jaringan neuroepitelial otak (Campolmi et al., 2002; Deangelis,
2001). World Health Organization (WHO) mengklasifikasi astrositoma atas empat
derajat berdasarkan histopatologi. Secara klinis, derajat astrositoma berperan
penting dalam terapi terutama dalam menentukan pemberian radiasi ajuvan dan
protokol kemoterapi spesifik (KOMORI, 2017). Data registrasi tumor otak tahun
2005-2009 di Amerika Serikat melaporkan astrositoma merupakan tumor otak primer
terbanyak kedua setelah meningioma dan merupakan 76% tumor jaringan
neuroepitelial otak dengan 56% adalah glioblastoma (klasifikasi WHO derajat IV)
(Dolecek, Propp, Stroup, & Kruchko, 2012). Astrositoma memiliki mortalitas yang
tinggi yang ditunjukkan oleh angka harapan hidup penderita astrositoma.
Belum ada data angka harapan hidup penderita astrositoma di Indonesia,
namun data negara lain menunjukkan angka harapan hidup lima tahun yang kecil.
Angka harapan hidup di Amerika Serikat untuk penderita astrositroma derajat tinggi
(klasifikasi WHO derajat III dan IV) adalah <10% untuk 2 tahun dan 3,5% untuk 5
tahun (Dolecek et al., 2012; McKinney, 2004). Insiden tumor otak, termasuk
astrositoma, secara keseluruhan di seluruh dunia mencapai 3,5% dengan mortalitas
2,5% dari seluruh insiden kanker. Di Indonesia, insiden tumor otak mencapai 1,5%
dan mortalitas 1,4% dari seluruh insiden kanker (Ferlay et al., 2010).
Pemeriksaan histopatologi masih merupakan baku emas untuk diagnosis
astrositoma yang akan menentukan tatalaksana penderita selanjutnya. Untuk
mendapatkan spesimen histopatologi diperlukan prosedur biopsi melalui
pembedahan yang merupakan tindakan invasif dan dapat mempengaruhi morbiditas
dan mortalitas penderita astrositoma (Howe et al., 2003). Modalitas radiologi yang
berperan dalam diagnosis astrositoma adalah computed tomography (CT) scan dan
magnetic resonance imaging (MRI). Dalam aplikasi klinis, MRI dengan pemberian
kontras gadolinium secara intravena merupakan pemeriksaan penunjang utama
untuk mendiagnosis astrositoma. Dengan MRI dapat diperlihatkan lokasi dan
morfologi astrositoma secara non invasif (Oshiro et al., 2007). Pada kasus tertentu,
gambaran MRI astrositoma dapat menyerupai abses dan dapat menyulitkan

3
 penentuan diagnosis penderita. Astrositoma dan abses otak memiliki patofisiologi
dan tatalaksana yang berbeda, sehingga informasi diagnostik yang tepat diperlukan
oleh klinisi berdasarkan pemeriksaan MRI otak (Anselmi et al., 2017).
Penggunaan kriteria dengan menjumlahkan nilai parameter dan
mengkategorikan astrositoma menjadi glioma derajat rendah, glioma menengah, dan
glioblastoma multiforme yang selanjutnya dianalisis untuk menentukan derajat
astrositoma secara histopatologi (Chishty et al., 2010). Diagnosis astrositoma harus
dilakukan segera dengan tepat. Dengan diketahuinya astrositoma secara dini pada
saat ukuran tumor yang belum besar dan diketahuinya derajat astrositoma maka
terapi lebih dini dapat dilakukan. Terapi yang dini dapat memberikan kualitas hidup
penderita yang lebih baik dibandingkan saat astrositoma sudah mengalami
progresivitas dalam ukuran dan derajat histopatologi. Derajat astrositoma diperlukan
untuk menentukan tatalaksana dan prognosis penderita. Penderita astrositoma
derajat renda (derajat I dan II klasifikasi WHO) dan derajat tinggi (derajat III dan IV
klasifikasi WHO) memiliki tatalaksana dan prognosis yang berbeda. Pada
astrositoma derajat tinggi setelah dilakukan pembedahan selanjutnya perlu dilakukan
kemoterapi dan radioterapi disebabkan pembelahan sel tumor yang cepat pada
astrositoma derajat tinggi (KOMORI, 2017). Selain itu prognosis penderita
astrositoma derajat tinggi lebih buruk dibandingkan astrositoma derajat rendah
berdasarkan angka harapan hidup lima tahun yang lebih rendah pada penderita
astrositoma derajat tinggi (Dolecek et al., 2012; McKinney, 2004). Adanya informasi
derajat astrositoma penderita sebelum dilakukan pembedahan untuk biopsi dapat
membantu klinisi dalam mengedukasi tatalaksana dan prognosis lebih dini pada
penderita dan keluarga penderita.
B. TUJUAN

4
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. PENGERTIAN
Tumor intrakranial (termasuk lesi desak ruang) besifat jinak maupun ganas,
timbul dalam otak, meningen, dan tengkorak. Tumor otak berasal dari jaringan
neuronal, jaringan otak penyokong, sistem retikuloendotelial, lapisan otak, dan
jaringan perkembangan residual, atau dapat bermetastasis dari karsinoma sistemik.
Metastasis otak disebabkan oleh keganasan, sistemik dari kanker paru, payudara,
melanoma, limfoma, dan colon. (Sylvia A. Price. 2006)
Tumor otak adalah neoplasma pada bagian intracranial SSP. Tumor otak
primer berasal dari otak, sedangkan tumor otak sekunder merupakan pindahan dari
tempat asal lain.( Tucker, susan martin, dkk.2007 )

B. ETIOLOGI
Penyebab astrositoma hingga saat ini belum diketahui dengan pasti.
Penelitian mengenai faktor risiko yang dicurigai sebagai penyebab astrositoma
masih banyak dilakukan. Faktor risiko yang dicurigai diantaranya adalah: diet,
riwayat merokok, konsumsi alkohol, paparan polusi di tempat kerja, radiasi, infeksi,
alergi, cedera kepala, dan riwayat tumor otak keluarga (Deangelis, 2001; Katharine
A. McNeill, 2016). Radiasi pengion merupakan faktor risiko yang diidentifikasi untuk
neoplasma glial dan meningeal. Terapi radiasi yang melibatkan kranium, baik pada
dosis kecil, dapat meningkatkan insiden meningioma 10 kali lipat dan insiden glioma
3 hingga 7 kali lipat pada periode 10 hingga lebih dari 20 tahun pasca radiasi. Untuk
faktor risiko selain radiasi pengion telah terdapat laporan yang mengaitkan dengan
meningkatnya risiko tumor otak, namun data yang dihasilkan masih perlu
dibandingkan dengan penelitian lebih lanjut (Deangelis, 2001).

C. PATOFISIOLOGI
Efek regional astrositoma berupa kompresi, invasi dan destruksi dari
parenkim otak. Arteri dan vena hipoksia, kompetisi nutrien, membebaskan produk
akhir metabolik dalam hal ini adalah radikal bebas, adanya gangguan elektrolit, dan
gangguan neurotransmitter serta pelepasan mediator-mediator seluler seperti sitokin
yang akan mengganggu fungsi parenkim normal. Elevasi tekanan intracranial
merupakan efek langsung dari massa yang akan meningkatkan volume darah atau

5
 meningkatkan volume cairan cerebrospinal yang memediasi gangguan klinis. Tanda
dan gejala klinik merupakan tanda dari gangguan fungsi system saraf pusat. Defisit
neurologist fokal berupa kelemahan, paralysis, gaguan sensoris, kelumpuhan saraf
kranial dan kejang- kejang adalah ciri khas bermacam-macam lokasi tumor(Chishty
et al., 2010; Deangelis, 2001).
Astrositoma memiliki banyak tipe dan menyerang berbagai umur dimana lesi
massa ditemukan dimana saja dan dapat menimbulkan gejala dimana tumor tersebut
berada. Jika tidak diobati dengan benar, astrositoma dapat menyebabkan kematian.
Kematian teijadi karena herniasi tentorium dari desakan massa (Dolecek et al., 2012;
KOMORI, 2017).
D. Klasifikasi
Klasifikasi dan derajat astrositoma berdasarkan WHO (Katharine A. McNeill, 2016;
KOMORI, 2017).

Tumor Derajat WHO

Astrositoma pilositik I
Astrositoma pilomiksoid II
Subependymal giant cell astrocytoma I
Pleomorphic xantoastrocytoma II
Astrositoma difus II
Astrositoma fibriler II
Astrositoma gemistotik II
Astrositoma protoplasmik II
Astrositoma anaplastik III
Glioblastoma IV
Giant cell glioblastoma IV
Gliosarkoma IV
Gliomatosis serebri III

E. Gejala Klinis
Astrositoma dapat menyebabkan gejala neurologis yang fokal maupun
umum. Gejala neurologis umum menunjukkan adanya peningkatan tekanan
intrakranial yang terlihat dengan sakit kepala dan jika perjalanan penyakit telah lanjut
dapat menyebabkan mual, muntah, dan kelumpuhan saraf kranial VI (saraf

6
 abdusen). Tanda dan gejala fokal seperti hemiparesis dan afasia menunjukkan
lokasI intrakranial tumor. Frekuensi dan durasi gejala dapat bervariasi tergantung
jenis astrositoma dengan umumnya astrositoma derajat tinggi menyebabkan tanda
dan gejala yang lebih cepat dibandingkan derajat rendah (Deangelis, 2001).

Sakit kepala terjadi pada sekitar 50% dari seluruh penderita astrositoma.
Umumnya sakit kepala bersifat difus, namun dapat mengindikasikan lokasi hemisfer
astrositoma berada. Sakit kepala dapat lebih dirasakan pada pagi hari dan berkurang
dalam beberapa jam. Sakit kepala sering terjadi unilateral dan berulang serta dapat
menyerupai sakit kepala tipe migrain atau cluster (Kirby, 2011).
Kejang muncul pada 15 hingga 95% penderita astrositoma dan memiliki
hubungan dengan jenis astrositoma. Kejang pada astrositoma umumnya bersifat
fokal namun dapat menjadi kejang umum dan menyebabkan hilangnya kesadaran.
Hemiparesis postictal dan afasia dapat mengindikasikan lokasi tumor (Maschio,
2012; Morris et al., 1993).
Gejala lain yang menunjukkan lokasi tumor seperti hemiparesis atau afasia
yang tidak berhubungan dengan kejang umumnya memiliki awitan subakut dan
progresif. Gangguan lapang pandang dapat muncul secara progresif namun sering
tidak disadari hingga menyebabkan gangguan fungsi kerja sehari (Deangelis, 2001).
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan Kepala.
CT Scan otak merupakan suatu revolusi di dalam diagnosa
astrositoma dengan akurasi 100% untuk tumor-tumor supratentorial
(mencakup kelompok anaplastik maupun yang nonanaplastik).
2. MRI Kepala
MRI dapat mendeteksi astrositoma yang tidak terdeteksi pada
pemeriksaan sken computer tomografi otak.
3. Patologi Anatomi.
Tampilan mikroskopik astrositoma fibiler berupa kumpulan sel-sel
kecil yang cacat dan uniform dengan latar belakang serabut-serabut
neuroglia. Mitosis tidak ada dan bentuk serta konten nucleus hamper
uniform. Arsitektur jaringan diinfiltrasi masih cukup baik, kadang kala ada
degenerasi kistik atau deposit garam kalsium pada dinding kapiler.

7
Diferensiasi antara gliosis otak dengan astrositoma yang tumbuh lambat
sering kali sulit. Astrositoma cenderung mempunyai densitas yang sedikit
lebih padat disbanding otak normal. Nukleusnya sedikit lebih besar dan
irregular serta hiperktromatik ringan. Demikian pula pembuluh-pembuluh
kapilernya menjadi sedikit lebih prominen

8
 G. Pathway

Causa Unknown/Idiopatik

Tumor Otak

Penekanan Jaringan Otak Bertambahnya massa

Nekrosis Jar. Otak Penyerapan Cairan Tumor

Invasi Jar. Otak

Kerusakan Jar. Neuron Gangguan Suplai Darah Hipoksia Jaringan Obstruksi Vena

Gangguan GgnFungsi Otak Oedema

Kejang Ggn Perfusi Jar.
Neurologis Fokal

1. Aspirasi sekresi

2. Obstruksi jln nafas Defisit Neurologis Disorientasi Hidrochepalus Peningkatan TIK

3. Dispnea

4. Henti Nafas

5. Perub. Pola Nafas

Gangguan Pertukaran Gas Perub. Proses pikir Herniasi Ulkus

Bradikardi progresif Mensesefalon

Hipertensi sistemik tertekan
Ggn pernafasan
Bicara Terganggu
Ancaman Kematian Ggn Kesadaran
Berdesis, afasia

Cemas Resti Cedera

Ggn Komunikasi verbal

Mual – muntah

Papiloedema
Ggn. Rasa Nyaman Pandangan Kabur

Penurunan Fungsi Pendengaran

Nyeri Kepala
9
 BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Format pengkajian
Identitas pasien
1. Nama : Tn. S
2. Usia : 34 tahun
3. Jenis kelamin : Laki- laki
4. Pendidikan : S1
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Swasta
7. Status perkawinan : Kawin
8. Alamat : Makassar
Identitas penanggung jawab
1. Nama : Ahmad Ikram
2. Usia : 36 tahun
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Alamat :Jln. Abdullah Dg sirua Makassar

Riwayat kesehatan saat ini

Pasien masuk rumah sakit pada tanggal 01-10-2018 dengan keluhan nyeri kepala,
keluhan ini dirasakan sejak 1 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, keluhan
dirasakan hilang timbul dan terasa semakin berat sekitar 1 minggu yang lalu, nyeri
dirasakan pada bagian belakang kepala, pada tanggal 19-10-2018 di lakukan oprasi
pengangkatan tumor dan masuk di ICU dengan keadaang tidak sadar, pada tanggal 22–10-
2018 dilakukan pengkajian dengan pendekatan self care orem di dapatkan data : pasien
tidak sadar GCS tidak terukur karna pasien dalam pengaruh obat sedasi, terpasang
ventilator, terpasang ETT, terpasang oropharingeal tube, terpasang kateter, terpasang infus
RL dan Dex 5 %, infuse pumb dengan dobutamin dan fentanil, terpasang NGT, semua
kebutuhan pasien di penuhi dengan bantuan total dari orang lain.

10
Riwayat kesehatan lalu
1. Adakah penyakit keturunan?
Keluarga mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
2. Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit? Jika iya, menderita penyakit apa?
Pasien pernah di rawat di rumah sakit denga keluhan yang sama
3. Bagaimana pengobatannya, tuntas atau tidak?
-
4. Obat apa saja yang pernah digunakan?
Obat sakit kepala.
5. Apa yang anda rasakan saat ini?
Pasien tidak sadar.
6. Bagaimana status kesehatan anda secara umum?
Pasien tidak sadar sejak tanggal 19–10–2018 setelah dilakukan oprasi
pengangkatan tumor, tampak terpasang ETT, ventilator, Oksigen, Oroparingeal
Tube, tampak verband bekas oprasi.
7. Penanggulangan kesehatan seperti apa yang bisa anda lakukan dirumah?
Minum obat.
8. Apakah anda perokok? (Ya/Tidak)
Ya,
9. Apakah anda peminum minuman beralkohol? (Ya/Tidak)
Tidak,
10. Apakah anda pengguna obat-obatan terlarang? (Ya/Tidak)
Tidak.
11. Apakah anda sering tidur larut malam? (Ya/Tidak)
Tidak. Kadang –kadang saja.
12. Apakah pemenuhan nutrisi anda teratur? (Ya/Tidak). Alasan?
Ya.
13. Apakah BAK dan BAB anda teratur? (Ya/Tidak)
Sebelum sakit, Ya
14. Apakah kebutuhan cairan anda terpenuhi? (Ya/Tidak)
Ya.

11
 15. Apakah anda berolah raga secara teratur?(Ya/Tidak)
Tidak.
Pemeriksaan fisik
1. Keadaan Umum : pasien tidak sadar.
2. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : 82 / 59 mmHg, N : 87 x/m, P : Venrtilator, S : 36 oC.
3. Pemeriksaan wajah
Tampak terpasang Oksigen nasal canula, terpasang, terpasang ETT. Dan
ventilator.
4. Pemeriksaan kepala dan leher.
Tidak ada keluhan.
5. Pemeriksaan thoraks atau dada.
Tidak ada keluhan
6. Pemeriksaan abdomen
Tidak ada keluhan.
7. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang
Tidak ada kelainan tulang belakang.
8. Pemeriksaan ektremitas atau muskuloskeletal.
Tidak ada kelainan.
9. Pemeriksaan telinga, hidung dan tenggorokan.
Tampak ada produksi lender.
10. Pemeriksaan fungsi penglihatan.
Sulit terukur.
11. Pemeriksaan fungsi neurologis.
Pasien tidak sadar.
12. Pemeriksaan kulit atau integument.
Tidak ada keluhan

12
 13. Pemeriksaan penunjang atau diagnostik medik.

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Fungsi ginjal
Ureum 45 10 – 50
Kreatinin 0.74 L (<1.3) P (< 1.1)
Fungsi hati
Albumin 2.5 3.5 – 5.0
Elektrolit
Natrium 139 136 – 145
Kalium 4.2 3.5 – 5.1
Klorida 106 97 - 111

Kebutuhan pasien
1. Kebutuhan oksigen
Pernafasan pasien di bantu oleh ventilator
2. kebutuhan cairan
terpasang infuse RL dan terpasang chateter.
3. kebutuhan nutrisi
nutrisi via parenteral NGT dan infuse.
4. kebutuhan eliminasi
terpasang chateter tetap
5. interaksi sosial
pasien tidak mampu betinteraksi karna tidak sadar.
6. istirahat dan tidur
sulit di kaji karna pasien tidak sadar.
7. konsep diri
sulit di kaji karna pasien tidak sadar.

13
A. Diagnosis, Hasil (NOC), Intervensi Keperawatan (NIC),
Diagnosa
No Data
Keperawatan

1. Terpasang ETT dan Ventilator. Kebersihan jalan nafas tak

2. Batuk tak efektif/ tak ada. efektif berhubungan
3. Produksi sputum banyak. dengan fisiologis
1
4. Klien gelisah. (disfungsi
5. Perubahan frekuensi dan irama nafas. neuromuskuler).

1. Pasien tidak sadar Kurang perawatan diri :

2. Pasien tidak mampu memenuhi makan, mandi, toiletting
2
kebutuhan sendiri. berhubungan dengan
penurunan kesadaran.

1. Pasien tampak berbaring telentang Resiko terjadi kerusakan

sejak tanggal 19 – 10 – 2018. integritas kulit, faktor
3 resiko: immobilisasi fisik
2. Pasien tidak sadar.
dan perubahan sirkulasi
3. Pasien total care.
1. Tampak terpasang ETT dan
ventilator.
Resiko infeksi, faktor
4 2. Tampak terpasang resiko: prosedur invasif
oropharingaeal tube.
3. Terpasang chateter.

14
 Intervensi keperawatan

NO Diagnosa Keperawatan Hasil Yang Dicapai Intervensi

NANDA (NOC) (NIC)
1. Bersihan jalan nafas tak efektif NOC : NIC :
berhubungan dengan fisiologis 1. Respiratory status : Ventilation 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
(disfungsi neuromuskuler). 2. Respiratory status : Airway patency 2. Berikan O2 ……l/mnt, metode………
3. Aspiration Control. 3. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
selama ………….. pasien menunjukkan ventilasi.
keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu.
kriteria hasil : 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
suara nafas yang bersih, tidak ada tambahan.
sianosis dan dyspneu (mampu 8. Berikan bronkodilator :
mengeluarkan sputum, bernafas 9. Monitor status hemodinamik.
dengan mudah, tidak ada pursed lips) 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 Menunjukkan jalan nafas yang paten Lembab.
(klien tidak merasa tercekik, irama 11. Berikan antibiotik :
nafas, frekuensi pernafasan dalam 12. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

15
 rentang normal, tidak ada suara nafas
abnormal).
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas normal.
 Foto thorak dalam batas normal
2 Defisit perawatan diri : makan, NOC : NIC :
mandi, toiletting berhubungan  Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
dengan penurunan kesadaran (ADLs)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama …. Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
- Klien terbebas dari bau badan.
- Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan
ADLs.
- Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
13. Monitor respirasi dan status O2
14. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
untuk melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.

16
 8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.

3 Resiko terjadi kerusakan integritas NOC : NIC : Pressure Management

kulit, faktor resiko: immobilisasi - Tissue Integrity : Skin and Mucous 1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Membranes yang longgar.
fisik dan perubahan sirkulasi
- Status Nutrisi. 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Tissue Perfusion:perifer 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.
- Dialiysis Access Integrity 4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua
Setelah dilakukan tindakan keperawatan jam sekali.
selama…. Gangguan integritas kulit tidak 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
terjadi dengan kriteria hasil: 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah
1. Integritas kulit yang baik bisa yang tertekan.
dipertahankan. 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
2. Melaporkan adanya gangguan sensasi 8. Monitor status nutrisi pasien.
atau nyeri pada daerah kulit yang 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
mengalami gangguan 10. Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor
3. Menunjukkan pemahaman dalam faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton).
proses perbaikan kulit dan mencegah 11. Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang
terjadinya sedera berulang. menonjol dan titik-titik tekanan ketika merubah
4. Mampu melindungi kulit dan posisi pasien.
mempertahankan kelembaban kulit 12. Jaga kebersihan alat tenun.
dan perawatan alami. 13. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
5. Status nutrisi adekuat. tinggi protein, mineral dan vitamin.
6. Sensasi dan warna kulit normal 14. Monitor serum albumin dan transferin

17
4 Resiko infeksi, faktor resiko: NOC : NIC :
prosedur invasif  Immune Status 1. Pertahankan teknik aseptif
 Knowledge : Infection control 2. Batasi pengunjung bila perlu.
 Risk control 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan.
selama…… pasien tidak mengalami 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi dengan kriteria hasil: pelindung.
1. Klien bebas dari tanda dan gejala 5. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan
infeksi. petunjuk umum.
2. Menunjukkan kemampuan untuk 6. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
mencegah timbulnya infeksi infeksi kandung kencing
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 7. Tingkatkan intake nutrisi
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 8. Berikan terapi antibiotik:.................................
5. Status imun, gastrointestinal, 9. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
genitourinaria dalam batas normal lokal
10. Pertahankan teknik isolasi k/p
11. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
12. Monitor adanya luka
13. Dorong masukan cairan
14. Dorong istirahat
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi.
16. Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4
jam

18
Implementasi dan evaluasi.

Hari / Tanggal NDX Implementasi Evaluasi

Senin, 22 – 10 – 2018 1 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal S:
suctioning.  Sulit dinilai.
 Ada produksi lendir sedang dan O:
melakukan suction sesuai  Pasien tidak sadar
kebutuhan.  Ventilator terpasang
2. Berikan O2 .  Terpasang oropahringeal tube.
 Beri O2 50 % via ventilator.  Terdapat produksi lendir.
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan  TTV :
ventilasi. TD : 133/102 mmHg, N : 114 x/m, P : - ,
 Beri posisi head UP 45 o . S : 37,4 oC
4. Berikan antibiotik : A : Masalah belum teratasi
 Penetalaksanaan pemberian obat (Jalan napas belum efektif)
Cefriaxone dan metronidazole. P : Lanjutkan intervensi
5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Beri sonde susu dan bubur saring
100 cc setiap 6 jam.

19
Senin, 22 – 10 – 2018 2 Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemampuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
 Pasien dibantu secara total oleh orang
lain.
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
 Member bantuan pada pasien dalam
memenuhi ADL nya.
3. Bantu pasien melakukan personal hygiene,
mandi, oral dan lingkungan tempat tidur.
 Memandikan pasien, oral hygiene dan
memberishkan lingkungan pasien setiap
hari.
Senin, 22 – 10 – 2018 3 NIC : Pressure Management
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.
 Merapihkan linen pasien.
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.
 Melakukan perawatan kulit
memandikan pasien.
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
 Tidak tampak adanya kemerahan pada
bokong dan punggung pasien.
20
S:
 Sulit dinilai.
O:
 Pasien tidak sadar
 Ventilator terpasang
 Terpasang oropahringeal tube.
 Pasien tampak berbaring.
A : Masalah belum teratasi
(defisit perawatan diri)
P : Lanjutkan intervensi
S:
 Sulit dinilai.
O:
 Pasien tidak sadar
saat  Ventilator terpasang
 Terpasang oropahringeal tube.
 Pasien tampak berbaring telentang.
 GCS : 8 (E: 5 , M : 3, V : 0)
A : Masalah belum teratasi
 4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada (risiko terjadinya kerusakan integritas kulit)
daerah yang tertekan. P : Lanjutkan intervensi
 Mengoleskan minyak pada punggung
paien saat di mandikan.
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
 Pasien tampak tidak sadar.
6. Memandikan pasien.
 Memandikan pasien dengan
menggunakan air dan waslap.
7. Jaga kebersihan alat tenun.
 Alat tenun yang kotor segera diganti.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin.
 Pemberian octalbin 25 % via intra vena

Senin, 22 – 10 – 2018 4 NIC : S:

1. Pertahankan teknik aseptif.  Sulit dinilai.
 Menggunakan alat steril dalam
O:
penggantian balutan.
2. Batasi pengunjung bila perlu.  Pasien tidak sadar
 Maksimal 2 pengunjung setiap jam besuk.  Ventilator terpasang
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  Terpasang oropahringeal tube.
tindakan keperawatan.
 Pasien tampak berbaring telentang.
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah melaksanakan tindakan.  GCS : 8 (E: 5 , M : 3, V : 0)

21
 4. Gunakan kateter intermiten untuk  Tampak luka oprasi pada perut.
menurunkan infeksi kandung kencing. A : Masalah belum teratasi
 Chateter tetap masih terpasang.
(Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif )
5. Berikan terapi antibiotik :
 Pemberian metronidazole via IV. P : Lanjutkan intervensi
6. Monitor adanya luka.
 Tampak adanya luka pada kepala.
7. Melakukan perawatan pada alat-alat medis
yang tepasang.
 Mengganti plester, dan membersihkan alat
medis dengan hati-hati.

Hari / Tanggal NDX Implementasi Evaluasi

Selasa, 23 – 10 – 2018 1 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal S:
suctioning.  Sulit dinilai.
 Sputum +, lakukan suction O:
2. Berikan O2 .  Pasien tidak sadar
 Beri O2 50 % via ventilator.  Ventilator terpasang
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Terpasang oropahringeal tube.
ventilasi.  Lendir masih ada.
 Beri posisi head UP 45 o .  TTV :

22
 4. Berikan antibiotik :
 Penatalaksanaan pemberian obat
Cefriaxone dan metronidazole.
5. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Beri sonde susu dan bubur saring
100 cc setiap 6 jam.
Selasa, 23 – 10 – 2018 2 Self Care assistane : ADLs
1. Monitor` kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
 Pasien dibantu secara total oleh orang
lain.
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
 Memberi bantuan pada pasien dalam
memenuhi ADL nya.
3. Bantu pasien melakukan personal hygiene,
mandi, oral dan lingkungan tempat tidur.
 Memandikan pasien, oral hygiene dan
membersihkan lingkungan pasien setiap
hari.
23
TD : 109/79 mmHg, N : 127 x/m, P : - , S
: 36 oC
A : Masalah belum teratasi
(Jalan napas belum efektif)
P : Lanjutkan intervensi
S:
 Sulit dinilai.
O:
 Pasien tidak sadar
 Ventilator terpasang
 Terpasang oropahringeal tube.
 Pasien tampak berbaring.
A : Masalah belum teratasi
(defisit perawatan diri)
P : Lanjutkan intervensi
Selasa, 23 – 10 – 2018 3 NIC : Pressure Management S:
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.  Sulit dinilai.
 Merapihkan linen pasien.
O:
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.  Pasien tidak sadar
 Melakukan perawatan kulit saat  Ventilator terpasang
memandikan pasien dengan menggunakan  Terpasang oropahringeal tube.
minyak zaitun.
 Pasien tampak berbaring telentang.
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
 Tidak tampak adanya kemerahan pada
bokong dan punggung pasien. A : Masalah belum teratasi
4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
(risiko terjadinya kerusakan integritas kulit)
 Pasien tampak tidak sadar.
5. Memandikan pasien. P : Lanjutkan intervensi
 Memandikan pasien dengan
menggunakan air dan waslap.
6. Jaga kebersihan alat tenun.
 Alat tenun yang kotor segera diganti.

Selasa, 23 – 10 – 2018 4 NIC : S:

1. Pertahankan teknik aseptif.  Sulit dinilai.
 Menggunakan alat steril dalam
O:
penggantian balutan.
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  Pasien tidak sadar
tindakan keperawatan.  Ventilator terpasang

24
  Mencuci tangan dengan sabun sebelum  Terpasang oropahringeal tube.
dan sesudah melaksanakan tindakan.  Pasien tampak berbaring telentang.
3. Berikan terapi antibiotik :
 Pemberian metronidazole via IV.
4. Monitor adanya luka.  Tertpasang chateter urine.
 Tampak adanya luka bekas oprasi pada  Tampak luka oprasi pada perut.
perut. A : Masalah belum teratasi
5. Melakukan perawatan pada alat-alat medis
(Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif )
yang tepasang.
 Mengganti plester, dan membersihkan alat P : Lanjutkan intervensi
medis dengan hati-hati.

Hari / Tanggal NDX Implementasi Evaluasi

Rabu, 24 – 10 – 2018 1 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal S:
suctioning.  Sulit dinilai.
 Ada produksi lendir sedang. O:
2. Berikan O2 .  Pasien tidak sadar
 Beri O2 50 % via ventilator.  Ventilator terpasang
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Terpasang oropahringeal tube.
ventilasi.  TTV :
 Beri posisi head UP 45 o . TD : 62/42 mmHg, N : 95 x/m, P : - ,
S : 38,4 oC

25
 4. Keluarkan sekret dengan suction. A : Masalah belum teratasi
 Lakukan suction pada mulut, hidung (Jalan napas belum efektif)
dan ETT. P : Lanjutkan intervensi
5. Berikan antibiotik :
 Penetalaksanaan pemberian obat
Merophenem dan metronidazole.
6. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Beri sonde susu dan bubur saring
100 cc setiap 6 jam.
Rabu, 24 – 10 – 2018 2 Self Care assistane : ADLs S:
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan  Sulit dinilai.
diri yang mandiri.
O:
 Pasien dibantu secara total oleh orang
lain.  Pasien tidak sadar
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu  Ventilator terpasang
secara utuh untuk melakukan self-care.  Terpasang oropahringeal tube.
 Member bantuan pada pasien dalam
 Pasien tampak berbaring.
memenuhi ADL nya.
3. Bantu pasien melakukan personal hygiene, A : Masalah belum teratasi
mandi, oral dan lingkungan tempat tidur. (defisit perawatan diri)
P : Lanjutkan intervensi

26
  Memandikan pasien, oral hygiene dan
memberishkan lingkungan pasien setiap
hari.
Rabu, 24 – 10 – 2018 3 NIC : Pressure Management S:
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.  Sulit dinilai.
 Merapihkan linen pasien.
O:
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.  Pasien tidak sadar
 Melakukan perawatan kulit saat  Ventilator terpasang
memandikan pasien.  Terpasang oropahringeal tube.
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
 Pasien tampak berbaring telentang.
 Tidak tampak adanya kemerahan pada
bokong dan punggung pasien. A : Masalah belum teratasi
4. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien. (risiko terjadinya kerusakan integritas kulit)
 Pasien tampak tidak sadar.
P : Lanjutkan intervensi
5. Memandikan pasien
 Memandikan pasien dengan
menggunakan air dan waslap.
6. Jaga kebersihan alat tenun.
 Alat tenun yang kotor segera diganti.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin.
 Pemberian octalbin 25 % via intra vena.

27
Rabu, 24 – 10 – 2018 4 NIC : S:
1. Pertahankan teknik aseptif.  Sulit dinilai.
 Menggunakan alat steril dalam
O:
penggantian balutan.
2. Batasi pengunjung bila perlu.  Pasien tidak sadar
 Maksimal 2 pengunjung setiap jam besuk.  Ventilator terpasang
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  Terpasang oropahringeal tube.
tindakan keperawatan.
 Pasien tampak berbaring telentang.
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah melaksanakan tindakan.  Tampak luka oprasi pada perut.
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat A : Masalah belum teratasi
pelindung.
(Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif )
 Menggunakan sarung tangan saat
mengganti plester alat medis yang P : Lanjutkan intervensi
tterpasang.
5. Berikan terapi antibiotik :
 Pemberian metronidazole via IV.
6. Monitor adanya luka.
 Tampak adanya luka pada perut.
7. Melakukan perawatan pada alat-alat medis
yang tepasang.
 Mengganti plester, dan membersihkan alat
medis dengan hati-hati.

28
 Hari / Tanggal NDX Implementasi Evaluasi
Kamis, 25 – 10 – 2018 1 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal S:
suctioning.  Sulit dinilai.
 Ada produksi lendir sedang. O:
2. Berikan O2 .  Pasien tidak sadar
 Beri O2 50 % via ventilator.  Ventilator terpasang
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Terpasang oropahringeal tube.
ventilasi.  TTV :
 Beri posisi head UP 45 o . TD : 104/71 mmHg, N : 99 x/m, P : - , S
4. Keluarkan sekret dengan suction. : 38,3 oC
 Lakukan suction pada mulut, hidung A : Masalah belum teratasi
dan ETT. (Jalan napas belum efektif)
5. Berikan bronkodilator : P : Lanjutkan intervensi
 Penatalaksanaan bemberian obat N-
ace
6. Berikan antibiotik :
 Penetalaksanaan pemberian obat
Merophenem dan metronidazole.
7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.

29
  Beri sonde susu dan bubur saring
100 cc setiap 6 jam.
Kamis, 25 – 10 – 2018 2 Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
 Pasien dibantu secara total oleh orang
lain.
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
 Member bantuan pada pasien dalam
memenuhi ADL nya.
3. Bantu pasien melakukan personal hygiene,
mandi, oral dan lingkungan tempat tidur.
 Memandikan pasien, oral hygiene dan
memberishkan lingkungan pasien setiap
hari.
Kamis, 25 – 10 – 2018 3 NIC : Pressure Management
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.
 Merapihkan linen pasien.
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.
 Melakukan perawatan kulit
memandikan pasien.
S:
 Sulit dinilai.
O:
 Pasien tidak sadar
 Ventilator terpasang
 Terpasang oropahringeal tube.
 Pasien tampak berbaring.
A : Masalah belum teratasi
(defisit perawatan diri)
P : Lanjutkan intervensi
S:
 Sulit dinilai.
O:
 Pasien tidak sadar
saat  Ventilator terpasang
 Terpasang oropahringeal tube.
 Pasien tampak berbaring telentang.

30
 3. Monitor kulit akan adanya kemerahan. A : Masalah belum teratasi
 Tidak tampak adanya kemerahan pada (risiko terjadinya kerusakan integritas kulit)
bokong dan punggung pasien.
P : Lanjutkan intervensi
4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
derah yang tertekan.
 Mengoleskan minyak pada punggung
pasien saat di mandikan.
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
 Pasien tampak tidak sadar.
6. Memandikan pasien.
 Memandikan pasien dengan
menggunakan air dan waslap.
7. Jaga kebersihan alat tenun.
 Alat tenun yang kotor segera diganti.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin.
 Pemberian octalbin 25 % via intra vena
Kamis, 25 – 10 – 2018 4 NIC : S:
1. Pertahankan teknik aseptif.  Sulit dinilai.
 Menggunakan alat steril dalam
O:
penggantian balutan.
2. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  Pasien tidak sadar
tindakan keperawatan.  Ventilator terpasang
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum  Terpasang oropahringeal tube.
dan sesudah melaksanakan tindakan.
 Pasien tampak berbaring telentang.

31
 3. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat  Tampak luka oprasi pada perut.
pelindung. A : Masalah belum teratasi
 Menggunakan sarung tangan saat
(Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif )
mengganti plester alat medis yang
tterpasang. P : Lanjutkan intervensi
4. Berikan terapi antibiotik :
 Pemberian metronidazole via IV.
5. Monitor adanya luka.
 Tampak adanya luka pada perut.
6. Melakukan perawatan pada alat-alat medis
yang tepasang.
 Mengganti plester, dan membersihkan alat
medis dengan hati-hati.

Hari / Tanggal NDX Implementasi Evaluasi

Jumat, 26 – 10 – 2018 1 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal S:
suctioning.  Sulit dinilai.
 Ada produksi lendir sedang. O:
2. Berikan O2 .  Pasien tidak sadar
 Beri O2 50 % via ventilator.  Ventilator terpasang
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Terpasang oropahringeal tube.
ventilasi.  TTV :
 Beri posisi head UP 45 o.

32
 4. Keluarkan sekret dengan suction. TD : 129/63 mmHg, N : 131 x/m, P : - , S
 Lakukan suction pada mulut, hidung : 37,9 oC
dan ETT. A : Masalah belum teratasi
5. Berikan antibiotik : (Jalan napas belum efektif)
 Penetalaksanaan pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
Merophenem dan metronidazole.
6. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Beri sonde susu dan bubur saring
100 cc setiap 6 jam.
Jumat, 26 – 10 – 2018 2 Self Care assistane : ADLs S:
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan  Sulit dinilai.
diri yang mandiri.
O:
 Pasien dibantu secara total oleh orang
lain.  Pasien tidak sadar
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu  Ventilator terpasang
secara utuh untuk melakukan self-care.  Terpasang oropahringeal tube.
 Member bantuan pada pasien dalam
 Pasien tampak berbaring.
memenuhi ADL nya.
3. Bantu pasien melakukan personal hygiene,
mandi, oral dan lingkungan tempat tidur. A : Masalah belum teratasi
(defisit perawatan diri)

33
  Memandikan pasien, oral hygiene dan P : Lanjutkan intervensi
memberishkan lingkungan pasien setiap
hari.
Jumat, 26 – 10 – 2018 3 NIC : Pressure Management S:
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.  Sulit dinilai.
 Merapihkan linen pasien.
O:
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.  Pasien tidak sadar
 Melakukan perawatan kulit saat  Ventilator terpasang
memandikan pasien.  Terpasang oropahringeal tube.
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
 Pasien tampak berbaring telentang.
 Tidak tampak adanya kemerahan pada
bokong dan punggung pasien.
4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada A : Masalah belum teratasi
derah yang tertekan.
(risiko terjadinya kerusakan integritas kulit)
 Mengoleskan minyak pada punggung
paien saat di mandikan. P : Lanjutkan intervensi
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
 Pasien tampak tidak sadar.
6. Memandikan pasien dengan sabun dan air
hangat.
 Memandikan pasien dengan
menggunakan air dan waslap.
7. Jaga kebersihan alat tenun.
 Alat tenun yang kotor segera dig anti.

34
 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin.
 Pemberian octalbin 25 % via intra vena
Jumat, 26 – 10 – 2018 4 NIC : S:
1. Pertahankan teknik aseptif.  Sulit dinilai.
 Menggunakan alat steril dalam
O:
penggantian balutan.
2. Batasi pengunjung bila perlu.  Pasien tidak sadar
 Maksimal 2 pengunjung setiap jam besuk.  Ventilator terpasang
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  Terpasang oropahringeal tube.
tindakan keperawatan.
 Pasien tampak berbaring telentang.
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah melaksanakan tindakan.  Tampak luka oprasi pada perut.
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat A : Masalah belum teratasi
pelindung.
(Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif )
 Menggunakan sarung tangan saat
mengganti plester alat medis yang P : Lanjutkan intervensi
tterpasang.
5. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing.
 Chateter tetap masih terpasang.
6. Berikan terapi antibiotik :
 Pemberian metronidazole via IV.
7. Monitor adanya luka.
 Tampak adanya luka pada perut.

35
 8. Melakukan perawatan pada alat-alat medis
yang tepasang.
 Mengganti plester, dan membersihkan alat
medis dengan hati-hati.

Hari / Tanggal NDX Implementasi Evaluasi

Senin, 29 – 10 – 2018 1 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal S:
suctioning.  Sulit dinilai.
 Ada produksi lendir sedang. O:
2. Berikan O2 .  Pasien tidak sadar
 Beri O2 50 % via ventilator.  Ventilator terpasang
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Terpasang oropahringeal tube.
ventilasi.  TTV :
 Beri posisi head UP 45 o . TD : 130/75 mmHg, N : 142 x/m, P : - , S
4. Keluarkan sekret dengan suction. : 37,6 oC
 Lakukan suction pada mulut, hidung A : Masalah belum teratasi
dan ETT. (Jalan napas belum efektif)
5. Berikan bronkodilator : P : Lanjutkan intervensi
 Penatalaksanaan bemberian obat N-
ace

36
 6. Berikan antibiotik :
 Penetalaksanaan pemberian obat
Merophenem dan metronidazole.
7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Beri sonde susu dan bubur saring
100 cc setiap 6 jam.
Senin, 29 – 10 – 2018 2 Self Care assistane : ADLs S:
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan  Sulit dinilai.
diri yang mandiri.
O:
 Pasien dibantu secara total oleh orang
lain.  Pasien tidak sadar
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu  Ventilator terpasang
secara utuh untuk melakukan self-care.  Terpasang oropahringeal tube.
 Member bantuan pada pasien dalam
 Pasien tampak berbaring.
memenuhi ADL nya.
3. Bantu pasien melakukan personal hygiene,
mandi, oral dan lingkungan tempat tidur. A : Masalah belum teratasi
 Memandikan pasien, oral hygiene dan
(defisit perawatan diri)
memberishkan lingkungan pasien setiap
hari. P : Lanjutkan intervensi
Senin, 29 – 10 – 2018 3 NIC : Pressure Management S:
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.  Sulit dinilai.
 Merapihkan linen pasien.

37
 2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan O:
kering.  Pasien tidak sadar
 Melakukan perawatan kulit saat
 Ventilator terpasang
memandikan pasien.
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan.  Terpasang oropahringeal tube.
 Tidak tampak adanya kemerahan pada  Pasien tampak berbaring telentang.
bokong dan punggung pasien. A : Masalah belum teratasi
4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
(risiko terjadinya kerusakan integritas kulit)
derah yang tertekan.
 Mengoleskan minyak pada punggung P : Lanjutkan intervensi
paien saat di mandikan.
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
 Pasien tampak tidak sadar.
6. Memandikan pasien.
 Memandikan pasien dengan
menggunakan air dan waslap.
7. Jaga kebersihan alat tenun.
 Alat tenun yang kotor segera dig anti.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin.
 Pemberian octalbin 25 % via intra vena
Senin, 29 – 10 – 2018 4 NIC : S:
1. sPertahankan teknik aseptif.  Sulit dinilai.
 Menggunakan alat steril dalam
O:
penggantian balutan.
 Pasien tidak sadar

38
2. Batasi pengunjung bila perlu.  Ventilator terpasang
 Maksimal 2 pengunjung setiap jam besuk.  Terpasang oropahringeal tube.
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
 Pasien tampak berbaring telentang.
tindakan keperawatan.
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum  Tampak luka oprasi pada perut.
dan sesudah melaksanakan tindakan. A : Masalah belum teratasi
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat (Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif )
pelindung.
P : Lanjutkan intervensi
 Menggunakan sarung tangan saat
mengganti plester alat medis yang
tterpasang.
5. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing.
 Chateter tetap masih terpasang.
6. Berikan terapi antibiotik :
 Pemberian metronidazole via IV.
7. Monitor adanya luka.
 Tampak adanya luka pada perut.
8. Melakukan perawatan pada alat-alat medis
yang tepasang.
 Mengganti plester, dan membersihkan alat
medis dengan hati-hati.

39
 Hari / Tanggal NDX Implementasi Evaluasi
Selasa, 30 – 10 – 2018 1 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal S:
suctioning.  Sulit dinilai.
 Ada produksi lendir sedang. O:
2. Berikan O2 .  Pasien tidak sadar
 Beri O2 50 % via ventilator.  Ventilator terpasang
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Terpasang oropahringeal tube.
ventilasi.  TTV :
 Beri posisi head UP 45 o . TD : 102/60 mmHg, N : 75 x/m, P : - , S
4. Keluarkan sekret dengan suction. : 36,9 oC
 Lakukan suction pada mulut, hidung A : Masalah belum teratasi
dan ETT. (Jalan napas belum efektif)
5. Berikan antibiotik : P : Lanjutkan intervensi
 Penetalaksanaan pemberian obat
Merophenem dan metronidazole.
6. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Beri sonde susu dan bubur saring
100 cc setiap 6 jam.

40
Selasa, 30 – 10 – 2018 2 Self Care assistane : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan
diri yang mandiri.
 Pasien dibantu secara total oleh orang
lain.
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu
secara utuh untuk melakukan self-care.
 Member bantuan pada pasien dalam
memenuhi ADL nya.
3. Bantu pasien melakukan personal hygiene,
mandi, oral dan lingkungan tempat tidur.
 Memandikan pasien, oral hygiene dan
memberishkan lingkungan pasien setiap
hari.
Selasa, 30 – 10 – 2018 3 NIC : Pressure Management
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.
 Merapihkan linen pasien.
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.
 Melakukan perawatan kulit
memandikan pasien.
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
 Tidak tampak adanya kemerahan pada
bokong dan punggung pasien.
S:
 Sulit dinilai.
O:
 Pasien tidak sadar
 Ventilator terpasang
 Terpasang oropahringeal tube.
 Pasien tampak berbaring.
A : Masalah belum teratasi
(defisit perawatan diri)
P : Lanjutkan intervensi
S:
 Sulit dinilai.
O:
 Pasien tidak sadar
saat  Ventilator terpasang
 Terpasang oropahringeal tube.
 Pasien tampak berbaring telentang.
A : Masalah belum teratasi

41
 4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada (risiko terjadinya kerusakan integritas kulit)
derah yang tertekan. P : Lanjutkan intervensi
 Mengoleskan minyak pada punggung
paien saat di mandikan.
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
 Pasien tampak tidak sadar.
6. Memandikan pasien.
 Memandikan pasien dengan
menggunakan air dan waslap.
7. Jaga kebersihan alat tenun.
 Alat tenun yang kotor segera dig anti.
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin.
 Pemberian octalbin 25 % via intra vena
Selasa, 30 – 10 – 2018 4 NIC : S:
1. Pertahankan teknik aseptif.  Sulit dinilai.
 Menggunakan alat steril dalam
penggantian balutan.
2. Batasi pengunjung bila perlu. O:
 Maksimal 2 pengunjung setiap jam besuk.  Pasien tidak sadar
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  Ventilator terpasang
tindakan keperawatan.
 Terpasang oropahringeal tube.
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah melaksanakan tindakan.  Pasien tampak berbaring telentang.
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat  Tampak luka oprasi pada perut.
pelindung.

42
  Menggunakan sarung tangan saat A : Masalah belum teratasi
mengganti plester alat medis yang (Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif )
tterpasang.
P : Lanjutkan intervensi
5. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing.
 Chateter tetap masih terpasang.
6. Berikan terapi antibiotik :
 Pemberian metronidazole via IV.
7. Monitor adanya luka.
 Tampak adanya luka pada perut.
8. Melakukan perawatan pada alat-alat medis
yang tepasang.
 Mengganti plester, dan membersihkan alat
medis dengan hati-hati.

Hari / Tanggal NDX Implementasi Evaluasi

Rabu, 31 – 10 – 2018 1 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal S:
suctioning.  Sulit dinilai.
 Ada produksi lendir sedang. O:
2. Berikan O2 .  Pasien mulai sadar.
 Beri O2 50 % via ventilator.  Pasien belum kooperatif.
 Pasien bicara tapi ada makna nya

43
 3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan  Ventilator terpasang
ventilasi.  Terpasang oropahringeal tube.
 Beri posisi head UP 45 o .  TTV :
4. Keluarkan sekret dengan suction. TD : 111/58 mmHg, N : 84 x/m, P : - , S
 Lakukan suction pada mulut, hidung : 37,6 oC
dan ETT. A : Masalah belum teratasi
5. Berikan bronkodilator : (Jalan napas belum efektif)
 Penatalaksanaan bemberian obat N- P : Lanjutkan intervensi
ace
6. Berikan antibiotik :
 Penetalaksanaan pemberian obat
Merophenem dan metronidazole.
7. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Beri sonde susu dan bubur saring
100 cc setiap 6 jam.
Rabu, 31 – 10 – 2018 2 Self Care assistane : ADLs S:
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan  Sulit dinilai.
diri yang mandiri.
O:
 Pasien dibantu secara total oleh orang
lain.  Pasien tidak sadar

44
 2. Sediakan bantuan sampai klien mampu  Ventilator terpasang
secara utuh untuk melakukan self-care.  Terpasang oropahringeal tube.
 Member bantuan pada pasien dalam
 Pasien tampak berbaring.
memenuhi ADL nya.
3. Bantu pasien melakukan personal hygiene, A : Masalah belum teratasi
mandi, oral dan lingkungan tempat tidur. (defisit perawatan diri)
 Memandikan pasien, oral hygiene dan P : Lanjutkan intervensi
memberishkan lingkungan pasien setiap
hari.
Rabu, 31 – 10 – 2018 3 NIC : Pressure Management S:
1. Hindari kerutan pada tempat tidur.  Sulit dinilai.
 Merapihkan linen pasien.
O:
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kering.  Pasien tidak sadar
 Melakukan perawatan kulit saat  Ventilator terpasang
memandikan pasien.  Terpasang oropahringeal tube.
3. Monitor kulit akan adanya kemerahan.
 Pasien tampak berbaring telentang.
 Tidak tampak adanya kemerahan pada
bokong dan punggung pasien. A : Masalah belum teratasi
4. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada (risiko terjadinya kerusakan integritas kulit)
derah yang tertekan.
P : Lanjutkan intervensi
 Mengoleskan minyak pada punggung
paien saat di mandikan.
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
 Pasien tampak tidak sadar.

45
 6. Jaga kebersihan alat tenun.
 Alat tenun yang kotor segera dig anti.
7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian
tinggi protein, mineral dan vitamin.
 Pemberian octalbin 25 % via intra vena.

Rabu, 31 – 10 – 2018 4 NIC : S:

1. Pertahankan teknik aseptif.  Sulit dinilai.
 Menggunakan alat steril dalam
O:
penggantian balutan.
2. Batasi pengunjung bila perlu.  Pasien tidak sadar
 Maksimal 2 pengunjung setiap jam besuk.  Ventilator terpasang
3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah  Terpasang oropahringeal tube.
tindakan keperawatan.
 Pasien tampak berbaring telentang.
 Mencuci tangan dengan sabun sebelum
dan sesudah melaksanakan tindakan.
4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat  Tampak luka oprasi pada perut.
pelindung.
A : Masalah belum teratasi
 Menggunakan sarung tangan saat
mengganti plester alat medis yang (Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif )
tterpasang. P : Lanjutkan intervensi
5. Gunakan kateter intermiten untuk
menurunkan infeksi kandung kencing.
 Chateter tetap masih terpasang.
6. Berikan terapi antibiotik :

46
  Pemberian metronidazole via IV.
7. Monitor adanya luka.
 Tampak adanya luka pada perut.
8. Melakukan perawatan pada alat-alat medis
yang tepasang.
 Mengganti plester, dan membersihkan alat
medis dengan hati-hati.

47
 DAFTAR PUSTAKA

Anselmi, M., Catalucci, A., Felli, V., Vellucci, V., Di Sibio, A., Gravina, G. L., … Masciocchi,
C. (2017). Diagnostic accuracy of proton magnetic resonance spectroscopy and
perfusion-weighted imaging in brain gliomas follow-up: A single institutional experience.
Neuroradiology Journal, 30(3), 240–252. https://doi.org/10.1177/1971400916688354

Campolmi, P., Brazzini, B., Urso, C., Ghersetich, I., Mavilia, L., Hercogova, J., & Lotti, T.
(2002). Superpulsed CO2 laser treatment of basal cell carcinoma with intraoperatory
histopathologic and cytologic examination. Dermatologic Surgery, 28(10), 909–912.
https://doi.org/10.1046/j.1524-4725.2002.02076.x

Chishty, I. A., Rafique, M. Z., Hussain, M., Akhtar, W., Ahmed, M. N., Sajjad, Z., & Ali, S. Z.
(2010). MRI characterization and histopathological correlation of primary intra-axial
brain glioma. Journal of the Liaquat University of Medical and Health Sciences, 9(2),
64–69.

Deangelis, L. M. (2001). BRAIN TUMORS. The New England Journal of Medicine, 344.

Dolecek, T. A., Propp, J. M., Stroup, N. E., & Kruchko, C. (2012). N E U RO - O N CO LO

GY CBTRUS Statistical Report : Primary Brain and Central Nervous System Tumors
Diagnosed.

Ferlay, J., Shin, H. R., Bray, F., Forman, D., Mathers, C., & Parkin, D. M. (2010). Estimates
of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. International Journal of
Cancer, 127(12), 2893–2917. https://doi.org/10.1002/ijc.25516

Howe, F. A., Barton, S. J., Cudlip, S. A., Stubbs, M., Saunders, D. E., Murphy, M., …
Griffiths, J. R. (2003). Metabolic profiles of human brain tumors using quantitative in
vivo 1H magnetic resonance spectroscopy. Magnetic Resonance in Medicine, 49(2),
223–232. https://doi.org/10.1002/mrm.10367

Katharine A. McNeill. (2016). Epidemiology of Brain Tumors. Neurologic.Theclinics, 122(5),

399–400. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2016.06.014

Kirby, S. (2011). Headache associated with intracranial neoplasms. Med,Erits. Retrieved

from
http://www.medmerits.com/index.php/article/headache_associated_with_intracranial_ne
oplasms/P7

KOMORI, T. (2017). The 2016 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous

48
 System: The Major Points of Revision. Neurologia Medico-Chirurgica, 57(7), 301–311.
https://doi.org/10.2176/nmc.ra.2017-0010

Maschio, M. (2012). Brain Tumor-Related Epilepsy, 124–133.

McKinney, P. A. (2004). Brain tumours: incidence, survival, and aetiology. Journal of

Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 75(suppl_2), ii12-ii17.
https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.040741

Morris, H. H., Estes, M. L., Gilmore, R., Ness, P. C. Van, Barnett, H., & Turnbull, J. (1993).
Chronic Intractable Epilepsy as the Only Symptom of Primary Brain Tumor, 34(6),
1038–1043.

Oshiro, S., Tsugu, H., Komatsu, F., Abe, H., Onishi, H., Ohmura, T., … Fukushima, T.
(2007). Quantitative assessment of gliomas by proton magnetic resonance
spectroscopy. In Anticancer Research (Vol. 27, pp. 3757–3763).
https://doi.org/10.1046/j.1365-2818.2001.00917.x

49