PERNYATAAN PEMBERITAHUAN DAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ……………………………
Alamat : ……………………………
Umur : .......................................
Hubungan dengan Pasien : ......................................
No Hp : .......................................

Setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap dengan ini menyatakan sesungguhnya

(setuju/tidaksetuju)* untuk berpartisipasi dalam Asuhan Keperawatan Mahasiswa Prodi DIII
Keperawatan Singkawang dengan kasus kelolaan “Asuhan Keperawatan Pada Pasien
…………………………………..”
Saya mengerti bahwa Asuhan Keperawatan ini tidak akan merugikan atau berakibat
negatif bagi status kesehatan saya / keluarga saya, sehingga saya akan berpartisipasi dengan baik
dan sebenar – benarnya.
Dengan pernyataan tersebut diatas saya (bersedia/tidak bersedia)* menjadi partisipan
dalam Asuhan Keperawatan.

Keterangan: * Coret yang tidakperlu

…………………,……., 20
Partisipan

(………………………….)