LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR

(COMBUSTIO)

Oleh kelompok 2:
 Viska Rewah
 Fista Tiaramandja
 Nansi Madeole
 Jessica Singon
 Jacklyn Ratu
 Keren Makalow
 Pricillya Marengki
 Astin
 Yulia Lalenoh
 Anggy Lumanaw
 Cicilia Midi
 Joshua Lelet

POLTEKKES KEMENKES MANADO

JURUSAN KEPERAWATAN
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN COMBUSTIO/ LUKA BAKAR
DI RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Definisi Combustio/ Luka Bakar
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas
pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi electromagnet (Brunner &
Suddarth, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontrak dengan
sumber panas seperti api, air, panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenajar, 2002).
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia atau radio aktif
(Wong, 2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi.
Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat
dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan
kerusakan organ. Bahan kimia terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat
reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman
kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan
yang terjadi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan
mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung faktor
penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar
akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2003).
Luka bakar adalah luka yang terjadi karena terbakar api langsung maupun tidak langsung,
juga pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia. Luka bakar karena api
 atau akibat tidak langsung dari api, misalnya tersiram air panas banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga (Sjamsuidajat, 2004)
Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak faktor,
yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir, atau
bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Kusumaningrum, 2008).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa
diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan
medis yang intensif (PRECISE, 2011)
Ada empat tujan utama yang berhubungan dengan luka bakar :
1. Pencegahan
2. Implementasi tindakan untuk menyelamatkan jiwa pasien – pasien luka bakar yang
3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan melalui penanganan dini , spesialistik serta
individual
4. Pemulihan atau rehabilitasi pasien melalui pembedahan rekontruksi dan program
rehabilitasi (brunner & suddarth vol 3:1912).

B. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama
 tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung
pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema
dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan
sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau
pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit
normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi.
Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian
superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh
dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu
atau coklat, kering, letaknya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein
 pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama
karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2)  Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III
kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40
tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak
mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c.   Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50
tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas
luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa metode
yaitu :
a. Rule of Nine
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
i. Total : 100%
b. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram Lund
dan Browder sebagai berikut :

C. Fase Combustio/Luka Bakar

1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
 penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak
berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit
berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur

D. Etiologi Combustio/ Luka Bakar

Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan
rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga
dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat
dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan
cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru
mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat
sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa
cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar
yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain
adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
 Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu
kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau
akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus
kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan
oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan
keseluruhan ekstremitas dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai
permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas
menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh
uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera
hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan
nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka
bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan
membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R.R DENGAN DIAGNOSA MEDIS
COMBUSTIO GRADE III (LUKA BAKAR DERAJAT III) DI RUANGAN IRINA A
ATAS RSUP Prof Dr R.D Kandou Manado

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn R.R

TTL :1989-09-08

Umur : 31 Tahun 4 bulan

Alamat : Siau Timur Selatan -Biau

No RM : 00374684

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal MRS : 22-01-2021 Jam :18:42

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny.R.T

Tanggal lahir : Siau 01 Agustus 1983

Alamat : Siau-Biau

Hubungan dengan Pasien : Istri

3. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama : Nyeri luka bakar

b. Riwayat penyakit sekarang : istri pasien mengatakan pada hari rabu klien
menaiki tiang listrik,namun klien tersengat arus litrik sehingga
mengakibatkan pasien terjatuh di atas rumah,pasien sempat tidak sadarkan
diri kurang lebih selama 5 menit.setelah kejadian berlangsung. P : nyeri luka
bakar Q :nyeri Seperti terbakar R : di daerah dada,perut ektremitas
atas,ekstermitas bawah daerah tungkai atas depan-belakang , daerah wajah S :
skala 8 dari (1 sampai 10) T: Pada saat melakukan pergerakan lebih, tampak
wajah pasien meringis, tampak pasien protektif dalam posisi menghindari
nyeri, tampak pasien gelisah dan menarik diri
c. Riwayat penyakit dahulu : Keluarga klien megatakan sebelumnya belum
pernah masuk rs dengan kasus penyakit yang dialami sekarang biasanya klien
hanya sakit demam atau flu.
 d. Riwayat penyakit keluarga : Keluarga pasien mengatakan klien dalam
keluarga tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC dan HIV atau
penyakit tidak menular seperti hypertensi atau diabetes mellitus

PENGKAJIAN PRIMER

Airway Jalan napas : Paten

Obstruksi : tidak ada sumbatan
Suara nafas : Wheezing
Suspect Cervical Injury :-
Reflek mual mual munta : -
Breating Nafas :Spontan
Gerakan dinding dada : Terganggu ekspansi dada akibat
adanya krustal tebal pada luka bakar derajat 3 yang
mengelilingi dada.
RR : 24x/m
Sesak nafas :-
Pernafasan cupping hidug : -
Irama nafas : Tidak teratur
Pola nafas : Cepat dan dangkal
Suara nafas wheezing
SpO2 :97%
Circulation Nadi : Teraba
Frekuensi : 80 x/m
TD : 120/83 mmHg
Pucat : Ya
Sianosis : Tidak
Akral : Dingin
CRT : < 2 detik
Perdarahan : tidak ada
Turgor : Kering

Disability Kesadaran : Kesadaran : Delirium, GCS :E,3 V,4

M,4
Pupil :3/3 miosis Isokor
Refleks cahaya : Positif

Exposure Terdapat edema pada area dada

Luka Bakar: ada luka bakar listrik grade III,
Adanya trauma pada daerah : dada
Derajat kedalam : menembus epidermis dan dermis (grade
III) luka tampak kehitaman dan kering.
Luas lokasi yang mengalami luka bakar :
 Kepala bagian depan 4,5%
  Ekstremitas atas 18%
 Tubuh bagian depan (dada) 18 %
 Ekstremitas bawah : (tungkai atas depan-belakang )
18%
 Total : daerah yang terkena luka bakar 58,5%
Menilai kekuatan otot

53 3

3 3

Terpasang IVFD pada tangan kanan Ringer Laktat 20 tpm.

P : nyeri luka bakar
Q :nyeri Seperti terbakar
R : di daerah dada,perut ektremitas atas,ekstermitas bawah
daerah tungkai atas depan-belakang , daerah wajah
S : skala 8 dari (1 sampai 10)
T: Pada saat melakukan pergerakan lebih.

PENGKAJIAN SEKUNDER

a. Sistem neurologi
Saat di kaji : Kesadaran : Delirium, GCS :E,3 V,4 M,4

b. Sistem Respirasi
Saat dikaji : RR : 24x/m , Irama nafas : Tidak teratur ,Pola nafas : Cepat dan pendek

Suara nafas wheezing ,SpO2 :97%.

c. Sistem Kardiovaskuler
Saat dikaji : tidak ada nyeri dada,TD : 120/83 mmHg, Nadi 80 x/m, CRT <2 detik.
d. Sistem Pencernaan
I : Tampak ada luka bakar, distensi abdomen
P : Adanya nyeri
A: Peristaltik tidak normal
Saat di kaji : ditemukan adanya penurunan metabolic sebagai akibat dari resp on
sistemik pada 24 jam pertama cedera.
e. Sistem Muskuloskeletal
Saat dikaji : adanya edema dan jaringan yang nekrosis.
f. Sistem perkemihan
Saat di kaji pasien tampak terpasang kateter dan tidak ada inkontenensia urin.
 g. Sistem Integumen
Saat dikaji : Turgor kulit kering, tampak adanya krustal yang tebal, tampak warna kulit
berubah ada yang kemerahan bahkan ada yang kehitaman dan nekrosis.
h. Sistem Endokrin
Tidak ada masalah.

Pemeriksaan tanda-tanda vital

TTD : 120/ 83 MmHg
NADI : 80 X / menit
SUHU : 36 º C
RR : 24 X / menit
BB : 65 Kg
TB : 160 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Nilai rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Leokosit 19.0 4.0-10.0 10^3/uL
Eritrosit 4.01 4.70-6.10 10^6 uL
Hemoglobin 12.0 13.0-16.5 g/ dL
Hematokrit 35.5 39.0-51.0 %
Trombosit 305 150-450 10^3 uL
MCH 29.9 27.0-35.0 Pg
MCHC 33.8 30.0-40.0 g/dL
001 Eosinofil 0 1-5 %
002 Basofil 0 0-1 %
003 Netrofil batang 2 2-8 %
004 Netrofil segmen 76 50-70 %
005 limfosit 8 20-40 %
006 monosit 14 2-8 %
MCV 88.5 80.0-100.0 fL
KIMIA KLINIK
SGOT 40 <33 U/L
SGPT 106 <43 U/L
Ureum Darah 19 10-40 Mg/dL
Creatinin Darah 0.6 0.5-1.5 Mg / dL
Gula Darah sewaktu 32 70-140 Mg/ dL
HEMOSTATIS -
PT -
 @Detik 14.5 12.0-16.0 Detik
Pasien 14.2 12.5-17.0 Detik
Kontrol -
@INR 1.21 0.80-1.30 Detik
Pasien 1.17 0.80-1.30 Detik
Kontrol -
@APPT 40.2 27.0-39.0 Detik
Pasien 32.0 28.0-39.0 Detik
kontrol

TERAPI OBAT

NAMA OBAT DOSIS FREKUENSI

Sol NaCl 0.9 % 500 ml 8 jam
Ranitidin 50 gr 12 jam
Paracetamol 19 gr 18 jam
NaCl 0.9 / rawat luka 500 ml
Ringer Laktat 500 ml 8 jam

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
1. DS : Kerusakan Kulit Nyeri Akut
P : nyeri luka bakar
Q :nyeri Seperti terbakar Pengeluaran histamin
R : di daerah dada,perut ektremitas bradikinin
atas,ekstermitas bawah daerah
tungkai atas depan-belakang , Perangsangan Nosiseptor
daerah wajah
S : skala 8 dari (1 sampai 10) Kornu Dorsalis
T: Pada saat melakukan pergerakan
lebih. Medula Spinalis

DO :
i. Pasien tampak meringis Hipotalamus
 j. Tampak gelisah dan
menarik diri. Perangsanga nyeri
k. Pasien bersikap protektif
posisi menghindari nyeri
l. Pola Nafas cepat dan
dangkal
m. Respirasi : 24 x/m
2. DS : Pasien mengatakan nyeri pada Arus Listrik Gangguan Integritas
luka. Kulit
Kontak dengan permukaan
DO : kulit
e. Terdapat edema pada dada
Derajat kedalam : menembus Kerusakan jaringan kulit
epidermis dan dermis (grade III)
luka tampak kehitaman dan kering. Jaringan kulit hipertropi
Luas lokasi yang mengalami luka
bakar : Elastisitas kulit menurun
 Kepala bagian depan 4,5%
 Ekstremitas atas 18%
 Tubuh bagian depan (dada)
18 %
 Ekstremitas bawah :
(tungkai atas depan-
belakang )
18%
 Total : daerah yang terkena
luka bakar 58,5%

NO. DX TUJUAN & KH INTERVENSI RASIONAL

1. Setelah dilakukan asuhan 1.kaji manjemen nyeri 1. untuk
keperawatan selama 1x8 jam 2.latihan pernafasan mengetahui
maka diharapkan nyeri dapat 3.atur posisi yang nyaman perkembangan
berkurang, dengan KH : 4. kolaborasi untuk skala nyeri yg
1.skala nyeri berkurang pemberian obat analgetik dirasakan klien
2. pasien tampak lebih tenang 5. kolaborasi dengan tenaga 2. agar pasien
Pola nafas menjadi normal medis lainnya dapat lebih tenang,
1 6. edukasi tentang dan juga dapat
manajemen nyeri mengontrol respon
7. edukasi efek samping terhadap nyeri yg
obat dirasakan
 8. Edukasi tentang
mobilisasi kepada keluarga
3. agar klien dapat
lebih tenang dan
rilex
4. untuk
menunjang
kebutuhan klien
5. untuk memantau
perkembangan
kesehatan klien
6. agar klien dapat
mengontrol respon
pada saat
merasakan nyeri
7. Agar pasien
dapat mengetahui
efek samping dari
obat yg dikonsumsi
8. agar tidak dapat
menimbulkan luka
baru atau resiko
infeksi

2. Setelah dilakukan asuhan 1.identifikasi penyebab 1.untuk

keperawatan selama 1x8 jam gangguan integritas kulit mengetahui
maka diharapkan integritas kulit 2. ubah posisi tiap 2 jam penyebab
membaik, dengan KH : 3. anjurkan klien untuk terjadinya
1.elastisitas kulit membaik mengonsumsi air putih yg gangguan
2. perfusi jaringan kulit cukup integritas kulit
membaik 4. anjurkan klien untuk 2. untuk mencegah
menghindari terpapar suhu timbulnya luks
extreme baru
5. kolaborasi dengan tenaga 3. untuk
medis lainnya memperbaiki
6. kloaborasi dengan ahli jaringan kulit
gizi 4. agar perfusi
jaringan dari kulit
cepat membaik
5. untuk
memberikan onat
sesuai dengan
diagnose klien
6. untuk
mengontrol diit
pasien.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO IMPLEMENTASI EVALUASI
1. - Kaji Manajemen nyeri S : klien mengatakan masih sesak nafas
O: skala nyeri 8 O: RR: 24x/menit, skala nyeri 8
Setelah dilakukan latihan pernapasan
-Latihan pernapasan klien mengatakan sedikit lega dengan
O: klien merasa sedikit tenang posisi semifowler
-klien juga sudah mengetahui efek
-Atur posisi yang nyaman samping obat
O: posisi semifowler A: masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi
-Kolaborasi untuk pemberian obat analgetik
O: klien minum obat yang diberikan

-Kolaborasi dengan tenaga medis lainnya

O: untuk memantau perkembangan klien

-Edukasi tentang manajemen nyeri

O: klien dapat mengontrol respon pada saat
nyeri

-Edukasi efek samping obat

O: klien mengetahui efek samping dari obat
yang dikomsumsi

-Edukasi tentang mobilisasi kepada keluarga

O: keluarga klien melaksanakan sesuai
dengan apa yang didengarkan
2. - Identifikasi penyebab gangguan integritas S: klien mengatakan nyeri pada luka
kulit O: klien mengetahui penyebab terjadinya
O: klien mengetahui penyebab terjadinya gangguan integritas kulit,klien mengubah
gangguan integritas kulit posisi setiap 2 jam agar tidak ada luka
baru,klien minum air secukupnya dan
-Ubah posisi tiap 2 jam melakukan diit.
O: agar tidak ada luka baru A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
-Anjurkan klien untuk mengkonsumsi air
putih yang cukup
O: klien minum dari gelas menggunakan
sedotan,sedikit demi sedikit

-Anjurkan klien menghindari terpapar suhu

extreme
O: agar perfusi jaringan kulit klien membaik
-Kolaborasi dengan tenag medis lainnya
O: untuk memantau keadaan klien

-Kolaborasi dengan ahli gizi

O: klien melakukan diit