CONTOH

BUPATI CILACAP
Lembar Ke : I/ II/ III
Nomor : 094/3345/10
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : BUPATI CILACAP

2. Nama / NIP Pegawai yang : Drs. SUTARJO, MM
melaksanakan perjalanan dinas NIP. 19600325 198703 1 004
3. a. Pangkat dan Golongan : Pembina Utama Madya
b. Jabatan / Instansi : Sekretaris Daerah/ Setda Kabupaten Cilacap
c. Tingkat Biaya Perjalanan : Pejabat Eselon II
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Pembentukan UPTD/ UPTB pada Perangkat
Daerah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Cilacap
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas R 6 B
6. a. Tempat berangkat : Cilacap
b. Tempat tujuan : Kementerian Dalam Negeri RI (Jakarta)
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat : 5 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba : 6 Juli 2017
di tempat baru
8. Pengikut : :
Nama/ NIP PANGKAT/ GOL.RUANG/ TGL. LAHIR KET
JABATAN
1. ARIS MUNANDAR, S.Sos, : Pembina Tingkat I/ IVB 27-10-1968 -
M.Si Kepala Bagian Organisasi
NIP. 19681027 199001 1 001 Setda Kabupaten Cilacap
2. RASIWAN : Pengatur / IIC 10-05-1979 -
NIP. 19790510 200901 1 003 Pelaksana pada Bagian
Umum Setda Kab Cilacap
9. Pembebanan Anggaran APBD Kabupaten Cilacap
a. SKPD/ Unit Kerja : Bagian Organisasi Setda Kabupaten Cilacap
b. Pasal Anggaran : 4.03.4.01.03.21.01.5.2.2.15.02
10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di CILACAP
Tanggal 4 Juli 2017

BUPATI CILACAP

CAP DAN TTD

H. TATTO SUWARTO PAMUJI

Jalan Jenderal Sudirman Nomor 32 Cilacap Jawa Tengah Telepon (0282) 534771-534775, 534634
Faksmile (0282) 535222, Website : www.cilacapkab.go.id, Email : pemkab@cilacapkab.go.id, Kode Pos 53223
 I. Berangkat dari : Setda Kabupaten
(Tempat Cilacap
Kedudukan)
Ke : Kemendagri RI (Jakarta)
Pada Tanggal : 5 Juli 2017

BUPATI CILACAP

CAP DAN TTD

H. TATTO SUWARTO PAMUJI

II. Tiba di : Kemendagri RI (Jakarta) Berangkat dari : Kemendagri RI (Jakarta)

Pada Tanggal : 6 Juli 2017 Ke : Cilacap
Pada Tanggal : 6 Juli 2017

KASI WILAYAH IIA DIREKTORAT FASILITASI KASI WILAYAH IIA DIREKTORAT FASILITASI
KELEMBAGAAN DAN KEPEGAWAIAN PERANGKAT KELEMBAGAAN DAN KEPEGAWAIAN PERANGKAT
DAERAH DIRJEN OTDA DAERAH DIRJEN OTDA

CAP DAN TTD CAP DAN TTD

ABAS SUPRIYADI, S.Sos, MAP ABAS SUPRIYADI, S.Sos, MAP

PENATA TINGKAT I PENATA TINGKAT I
NIP. 19741223 199603 1 001 NIP. 19741223 199603 1 001

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(................................................) (..................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(................................................) (..................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : Setda Kabupaten Cilacap Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kedudukan) mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
Pada Tanggal : 6 Juli 2017 yang sesingkat-singkatnya.

BUPATI CILACAP BUPATI CILACAP

CAP DAN TTD CAP DAN TTD

H. TATTO SUWARTO PAMUJI. H. TATTO SUWARTO PAMUJI.

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 CONTOH

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Jenderal Sudirman Nomor 32 Telepon (0282) 534771 – 534775 Faksimile (0282) 535222
Website : www.cilacapkab.go.id E-mail : setda@cilacapkab.go.id
CILACAP
Kode Pos 53223

Lembar Ke : I/ II/ III

Nomor : 094/3345/40

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)

1. Pejabat yang memberi Perintah : SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN CILACAP

2. Nama / NIP Pegawai yang : Drs. SUBIHARTO, MM
melaksanakan perjalanan dinas NIP. 19610102 198003 1 015
3. a. Pangkat dan Golongan : Pembina Utama Muda
b. Jabatan / Instansi : Kepala BPPKAD Kabupaten Cilacap
c. Tingkat Biaya Perjalanan : Pejabat Eselon II
Dinas
4. Maksud Perjalanan Dinas : Konsultasi Hasil Audit BPK Pelaksanaan APBD Tahun
Anggaran 2016
5. Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas R XX B
6. a. Tempat berangkat : Cilacap
b. Tempat tujuan : Semarang
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat : 5 Juli 2017
c. Tanggal harus kembali / tiba : 6 Juli 2017
di tempat baru
8. Pengikut : :
Nama/ NIP PANGKAT/ GOL.RUANG/ TGL. LAHIR KET
JABATAN
1. ISNAINY PUDJI R,SE,MM : Penata Tingkat I/ IIID 11-12-1971 -
NIP. 19711211 199603 2 003 Kabid Akuntansi dan
Penata Tk. I (III/d) Pelaporan pada BPPKAD
Kabupaten Cilacap
2. BASUKI PRIYO NUGROHO, : Pembina / IVA 10-10-1971 -
S.Sos, MSi Kabid Aset Daerah pada
NIP. 19711010 199603 1 003 BPPKAD Kabupaten
Pembina (IV/a) Cilacap
3. Dst
9. Pembebanan Anggaran APBD Kabupaten Cilacap
a. SKPD/ Unit Kerja : BPPKAD Kabupaten Cilacap
b. Pasal Anggaran : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
10 Keterangan lain-lain :

Dikeluarkan di CILACAP
Tanggal 4 Juli 2017

a.n. BUPATI CILACAP

SEKRETARIS DAERAH
CAP DAN TTD
Drs. SUTARJO, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19600325 198703 1 004
 I. Berangkat dari : Setda Kabupaten
(Tempat Kedudukan) Cilacap
Ke : BPK Perwakilan Provinsi
Jateng
Pada Tanggal : 5 Juli 2017

a.n. BUPATI CILACAP

SEKRETARIS DAERAH

CAP DAN TTD

Drs. SUTARJO, MM
Pembina Utama Madya
NIP. 19600325 198703 1 004

II. Tiba di : BPK Prov Jateng Berangkat dari : BPK Prov Jateng
Pada Tanggal : 6 Juli 2017 Ke : Cilacap
Pada Tanggal : 6 Juli 2017

KEPALA PERWAKILAN BPK KEPALA PERWAKILAN BPK

PROVINSI JAWA TENGAH PROVINSI JAWA TENGAH

CAP DAN TTD CAP DAN TTD

............................................ ............................................

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(................................................) (..................................................)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(................................................) (..................................................)
NIP. NIP.
V. Tiba di : BPPKAD Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kab.Cilacap perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-
Kedudukan) mata untuk kepentintan jabatan dalam waktu yang
Pada Tanggal : 6 Juli 2017 sesingkat-singkatnya.

a.n. BUPATI CILACAP a.n. BUPATI CILACAP

SEKRETARIS DAERAH SEKRETARIS DAERAH

CAP DAN TTD CAP DAN TTD

Drs. SUTARJO, MM Drs. SUTARJO, MM

Pembina Utama Madya Pembina Utama Madya
NIP. 19600325 198703 1 004 NIP. 19600325 198703 1 004

VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab
berdasarkan peraturan – peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.