INTERNSIP

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT

RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

PUSKESMAS BATU 10

PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS

PERIODE 8 FEBRUARI 2022 – 1 FEBRUARI 2023

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

BERITA ACARA EVALUASI AKHIR DOKTER INTERNSIP DI RSUD

BENGKALIS, PUSKESMAS SELATBARU DAN PUSKESMAS TENGGAYUN
PERIODE 3 MEI 2021 – 4 FEBRUARI 2022

Pada hari ini Kamis tanggal 27 bulan Januari tahun 2022 setelah diadakan evaluasi akhir peserta
internsip, yang dilaksanakan di RSUD Bengkalis, Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun selama 9
bulan sejak tanggal 3 bulan Mei tahun 2021 sampai dengan tanggal 4 bulan Februari tahun 2022.
Jumlah peserta 18 orang (terlampir nama dan identifikasi peserta).
Setelah dilakukan evaluasi secara menyeluruh, maka diputuskan:
 Melebihi standar; sudah patut bekerja mandiri dan bahkan kreatif sebanyak 0 orang.
 Sesuai dengan standar; sudah mampu bekerja mandiri tanpa pengarahan lanjut sebanyak 18 orang.
 Perlu perbaikan; masih perlu arahan di sejumlah kegiatan sebanyak 0 orang.
 Perlu dibentuk; masih perlu mendapat arahan menyeluruh sebanyak 0 orang.
 Belum tampak adanya perubahan menuju yang lebih baik 0 orang.
Nama – nama terlampir.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Hanifah Aldi Puteri, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Ananta Septrianra Ginting, tempat wahana RSUD
Bengkalis, Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa
yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan
disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Fauzia Rahmah, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Melina Tambun, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Nabila Emeraldine, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Nizai Rama Deswira, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Genotipha Pahlawandana, tempat wahana RSUD
Bengkalis, Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa
yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan
disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Sahala Audia Siregar, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Izfhathaniah, tempat wahana RSUD Bengkalis, Puskesmas
Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang bersangkutan telah
melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan sebagai arsip di
wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Aziza Aditya Putri, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Fathma Annisa Hanni, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Fitri Rahmadani, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Allisa Nahida Rosary, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Ayu Indra Mashita, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Dino Surya Werdhatama, tempat wahana RSUD
Bengkalis, Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa
yang bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan
disimpan sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Suci Isma Putri, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Dhany Febriantara, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT LAPORAN PELAKSANAAN INTERNSIP

Nomor : 455/RSUD/WDP-BPEL/
Tanggal : 31 Januari 2022
Perihal : SLPI

Yang Terhormat,

KIDI Provinsi Riau

Pada hari ini Senin Tanggal 31 Januari 2022 setelah mempertimbangkan kinerja yang dilakukan oleh
para pendamping kepada peserta atas nama dr. Ricky Kurniadi, tempat wahana RSUD Bengkalis,
Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas Tenggayun. Pada rapat penilaian akhir dinyatakan bahwa yang
bersangkutan telah melaksanakan seluruh kegiatan internsip. Semua dokumen pendukung kegiatan disimpan
sebagai arsip di wahana.

Demikian kami sampaikan, agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Pendamping I Dokter Pendamping II Dokter Pendamping III Dokter Pendamping IV

(RSUD Bengkalis) (RSUD Bengkalis) (Puskesmas Selatbaru) (Puskesmas Tenggayun)

Hj. Nanie Rosanty, M.Kes dr. Andari Mayasari, M.Si dr. Asmala Sari dr. Reviolita Ariani
NIP.196609262006042003 NIP.199001032019032010 NIP.198412122015032001 NIP.199101062019032003

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT TUGAS
No. /RSUD-SPT/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ersan Saputra TH
NIP : 19740220 200312 1 007
Pangkat/Gol : Pembina Utama Muda, Gol IV/C

Jabatan : Plt. Direktur RSUD Bengkalis

Dengan ini menugaskan (Daftar Terlampir) :

Dalam rangka pemulangan peserta Program Internsip Dokter Indonesia periode 03 Mei 2021 sd 04
Februari 2022 di wahana : Rumah Sakit Umum Daerah Bengkalis, Puskesmas Selatbaru dan Puskesmas
Tenggayun, Kabupaten Bengkalis, Provinsi Riau.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan dengan semestinya. Seluruh
pembiayaan dalam kegiatan ini dibebankan kepada DIPA Pusrengun SDM Kesehatan.

Diterbitkan di Bengkalis
Pada tanggal 31 Januari 2022
Mengetahui Koordinator Wahana
Plt. Dirut RSUD Bengkalis

dr. Ersan Saputra TH

Pembina Utama Muda, Gol IV/C
NIP. 19740220 200312 1 007
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

Daftar Lampiran
Wahana Rumah Sakit /
No. Nama Peserta Kabupaten / Kota
Puskesmas
RSUD Bengkalis /
1 dr. Ananta Septriandra Ginting Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
2 dr. Ricky Kurniadi Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
3 dr. Dhany Febriantara Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
4 dr. Suci Isma Putri Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
5 dr. Dino Surya Werdhatama Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
6 dr. Ayu Indra Mashita Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
7 dr. Allisa Nahida Rosary Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
8 dr. Fitri Rahmadani Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
9 dr. Fauzia Rahmah Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
10 dr. Melina Tambun Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
11 dr. Nabila Emeraldine Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
12 dr. Nizai Rama Deswira RSUD Bengkalis / Bengkalis
DINAS KESEHATAN ANGKATAN LAUT
RUMKITAL Dr. MIDIYATO SURATANI

SURAT KEPUTUSAN
Nomor :

TENTANG
LAPORAN KINERJA AKHIR STASE PESERTA PIDI PERIODE 1 TAHUN 2022

KEPALA RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT Dr. MIDIYATO SURATANI

Puskesmas Selatbaru/
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
13 dr. Genotipha Pahlawandana Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
14 dr. Sahala Audia Siregar Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
15 dr. Izfhathaniah Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
16 dr. Fathma Annisa Hanni Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
17 dr. Aziza Aditya Putri Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun
RSUD Bengkalis /
18 dr. Hanifah Aldi Puteri Puskesmas Selatbaru/ Bengkalis
Puskesmas Tenggayun