PERJANJIAN BELANJA HIBAH DAERAH (NPHD)

ANTARA
PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
DENGAN
POSYANDU PISANG
Nomor: (.................................................. )
(...................................................)

Pada hari ini ........................tanggal ..................bulan ................tahun Dua

Ribu Empat Belas yang bertandatangan di bawah ini:
I.

Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Drs. H. DEDE RUSDIA, M.AP

19570313 198503 1 010
Pembina Utama Muda
Kepala BPMPD Provinsi Jawa Barat
BPMPD Provinsi Jawa Barat.

Dalam jabatannya bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Provinsi Jawa Barat
berdasarkan keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 955/Kep.119-Keu/2012 tentang
Penunjukan Kuasa Penandatanganan Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah
kepada Kepala Organisasi Perangkat daerah / Kepala Biro di Lingkungan Pemerintah
Provinsi Jawa Barat, yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
II.

Nama
No. KTP
Jabatan
Alamat

:
:
:
:

TUTI SUMARTINI
..
Ketua Kader Posyandu KACA PIRING
Cimahpar Endah II RT.006/11 Desa Pasirhalang Kec.
Sukaraja

Yang bertindak untuk dan atas nama Posyandu KACA PIRING yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Belanja Hibah Daerah
berupa Uang dengan ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH
(1).
(2).
(3).

PIHAK PERTAMA memberikan belanja hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp.25.000.000,00 ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
PIHAK KEDUA menyatakan telah menerima belanja hibah dari PIHAK PERTAMA
berupa uang sebesar Rp.25.000.000,00 ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
Belanja Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk
pembangunan gedung posyandu dan pembelian sarana prasarana posyandu
sesuai dengan Rencana Penggunaan Belanja Hibah/Proposal yang merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari naskah perjanjian belanja hibah daerah ini
meliputi :
No
.
1
2

(4).

Uraian
Pembangunan Gedung Posyandu
Pembelian Sarana Prasarana Posyandu
Jumlah

Jumlah
Rp.23.000.000,00
Rp. 2.000.000,00
Rp.25.000.000,00

Penggunaan belanja hibah sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk peningkatan

pelayanan di posyandu

Pasal 2
PENCAIRAN BELANJA HIBAH
(1).
(2).

(3).
(4).

(5).
(6).

Pencairan belanja hibah berupa uang yang bersumber dari Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Provinsi Jawa Barat Tahun 2015
dilakukan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku
PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK PERTAMA, dengan
dilampiri:
a. Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah;
b. Foto copy Rekening Bank ;
c. Fakta integritas/Surat pernyataanTanggungJawab
d. Kuitansi rangkap 4 ( empat ) bermaterai cukup
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk ketua / pimpinan penerima hibah;
Belanja hibah sebagaimana dimaksud pada pasal 1 ayat (1) dibayarkan melalui
pemindah bukuan dari Rekening Kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat ke
Rekening Bank Jabar Banten ...................... atas nama POSYANDU KACA
PIRING selaku PIHAK KEDUA dengan Nomor Rekening
PIHAK KEDUA dilarang mengalihkan belanja hibah yang diterima kepada pihak
lain
PIHAK KEDUA setelah menerima pencairan belanja hibah dari PIHAK PERTAMA,
segera melaksanakan kegiatan dengan berpedoman pada Rencana
Penggunaan Belanja Hibah / Proposal dan peraturan perundang-undangan.
Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1).
(2).
(3).
(4).

Menandatangani Fakta Integritas/Surat PernyataanTanggungjawab Permohonan

Belanja Hibah
Apabila digunakan untuk pengadaan barang dan jasa, maka proses pengadaan
barang dan jasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan
Membuat dan menyampaikan Laporan Pertanggungja6waban Penggunaan
Belanja Hibah kepada Gubernur melalui Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Provinsi Jawa Barat
Apabila sampai dengan akhir kegiatan masih terdapat sisa Dana Hibah,
berkewajiban mengembalikan ke kas Umum Daerah Provinsi Jawa Barat dengan
nomor rekening 0010210238361 dan menyerahkan bukti setoran kepada Biro
Keuangan SETDA Provinsi Jawa Barat
Pasal 4
PERTANGGUNGJAWABAN

PIHAK KEDUA bertanggung jawab mutlak atas pengelolaan dana hibah yang
diterima PIHAK KEDUA dari PIHAK PERTAMA dan melepaskan segala bentuk tuntutan
dan pertanggungjawaban kepada PIHAK PERTAMA apabila dikemudian hari terdapat
penyimpangan atas penggunaan dana bantuan hibah yang dilakukan oleh PIHAK
KEDUA.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
(1).
(2).
(3).
(4).

Mencairkan belanja hibah apabila seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas

pengajuan pencairan dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA
Menunda pencairan belanja hibah
apabila PIHAK KEDUA tidak/belum
memenuhi persyaratan yang ditetapkan.
Melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan belanja hibah.
Melakukan pemeriksaan atas penggunaan belanja hibah

Pasal 6
SANKSI
PIHAK KEDUA yang melanggar Pasal 1 ayat (3) dan 2 ayat (4) dapat dikenakan sanks
administratif
berupa
peringatan
tertulis,
Penundaan/penghentianpencairan/penyaluran belanja hibah atau sanksi lain sesuai
ketentuan perundang-undangan
Pasal 7
LAIN-LAIN
(1).
(2).

Naskah Perjanjian Belanja Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 4 (empat),
lembar pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga
mempunyai kekuatan hukum sama.
Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut
dalam Addendum.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

TUTI SUMARTINI

Drs. H. DEDE RUSDIA, M.AP