Kop INSTANSI / SKPD

---------------------------------------------------------------------------------------------------

Tempat, Tanggal ........................

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. Kepala Bagian Pengadaan
Perihal : Permohonan User Id (PPK Barang/Jasa Kabupaten Luwu
)*
di-
Tempat

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : .................................................................................
Jabatan : PPK*
[ nama Instansi / SKPD ]
e-mail : .................................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan (pembuatan User Id PPK/Pejabat
Pengadaan).
Kami lampirkan pula formulir biodata akun dan foto copy SK Pengangkatan
sebagai PPK/Pejabat Pengadaan (dengan menunjukkan Aslinya).
Demikian surat permohonan ini dibuat, atas bantuan dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

Hormat kami
Mengetahui : PPK/
Kepala SKPD Pejabat Pengadaan*

di-stempel
(..................................................) (....................................................)
 Formulir Data Pemohon Akun PPK *

Data Instansi
NamaInstansi
Alamat
KodePos
Telepon
Fax
Instansi
Kontak Person

Data PPK/Pokja/Pejabat Pengadaan (sesuai SK Pengangkatan)*

Nama
NIP
Instansi
Alamat Kantor
Telp
E-Mail
Pangkat
Golongan
Jabatan
Pengangkatan Sebagai PPK/Pokja/ Pejabat Pengadaan*
(beri tanda √ di kolom Sekertaris
sebelah kanan) Anggota
No. Sk
Masa Berlaku SK
No. Sertifikat

Tanggal Pemohon Tanda tangan

Catatan: *Pilih Salah satu sesuai SK

 TANDA TERIMA BERKAS
Tanggal
Telah kami terima dari :
………………………………………………

( PPK)
Berkas Berupa :
Surat permohonan pembuatan User Id (PPK).
Copy SK pengangkatan sebagai PPK
Formulir biodata akun
Berita acara penerimaan user ID dan Password
Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Nama Nama
Jabatan SKPD/
Jabatan