Anda di halaman 1dari 2

KARTU KELUARGA

No. : 470/71/424.323.16/2018
Nama Kepala Keluarga : MARIYAM Kecamatan : WINONGAN
Alamat : MULYOREJO KIDUL Kabupaten : PASURUAN
RT/RW : 002/ 003 Kode Pos : 67182
Desa : UMBULAN Provinsi : JAWA TIMUR

N
Nama Lengkap NIK/NIKS Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
o
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 MARIYAM 12.1501.600456.0401 PEREMPUAN PASURUAN 20-04-1956 ISLAM TIDAK/BELUM SEKOLAH MENGURUS RUMAH TANGGA

Status Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua


Dalam Keluarga Kewarganegaraan
Perkawinan No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
10 11 12 13 14 15 16

-
1 CERAI MATI -
KK WNI WANATI
MUKAMAR (ALM)

Umbulan, 29 Agustus 2018


Kepala Desa Umbulan Pemohon

SOLIKHAN MARIYAM

Anda mungkin juga menyukai