PEMERINTAHAN KOTA SURABAYA

KECAMATAN SEMAMPIR
KELURAHAN UJUNG
JL SAWAH PULOH SR NO 2. TLP (0313284760) FAX (0313284760) SURABAYA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

No. 000/119/486.9.21.4/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kecamatan Semampir, menerangkan bahwa dengan sebenarnya
kepada.

 Nama Lengkap : SANIYEH

 Jenis Kelamin : PEREMPUAN
 Tempat, tanggal lahir : BANGKALAN, 20 SEPTEMBER 1959
 Kewarganegaran : INDONESIA
 Agama : ISLAM
 Status perkawinan : KAWIN
 Pekerjaan : MENGGURUS RUMAH TANGGA
 Alamat : HANGTUAH 8/48
 NIK : 3578166009590001

Bahwa memang benar orang yang tersebut namanya di atas adalah warga masyarakat kami yang
berdomisili / bertempat tinggal di hangtuah Gg 8/48 Kec Semampir Kab Surabaya
Surat keterangan ini diminta oleh yang bersangkutan untuk keperluan persyaratan pembuatan
PASSPORT demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.