LAPORAN FORMULIR 1.

( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Januari 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 31 Januari 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 ### - ### - ###

2 0 ### - ### - ###
3 0 ### - ### - ###
4 0 ### - ### - ###
5 0 ### - ### - ###
6 0 ### - ### - ###
7 0 ### - ### - ###
8 0 ### - ### - ###
9 0 ### - ### - ###
10 0 ### - ### - ###
11 0 ### - ### - ###
12 0 ### - ### - ###
13 0 ### - ### - ###
14 0 ### - ### - ###
15 0 ### - ### - ###
16 0 ### - ### - ###
17 0 ### - ### - ###
18 0 ### - ### - ###
19 0 ### - ### - ###
20 0 ### - ### - ###
21 0 ### - ### - ###
22 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 ### - ### - ###

24 0 ### - ### - ###
25 0 ### - ### - ###
26 0 ### - ### - ###
27 0 ### - ### - ###
28 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 31 Januari 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Januari 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Januari 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

24 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 0 0 0 0 ###
2 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 ###
Cakupan Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

23 0 0 0 0 ###
24 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Februari 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 28 Februari 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 28 Februari 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Februari 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Februari 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 0 0 0 0 0 ###
2 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 ###
Cakupan Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

23 0 0 0 0 0 ###
24 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Maret 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 31 Maret 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 31 Maret 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Maret 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Maret 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 0 0 0 0 0 ###
2 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 ###
Cakupan Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

23 0 0 0 0 0 ###
24 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : April 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 30 April 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 30 April 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : April 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : April 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Obstetri Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
% %
L P Jml L P Jml

1 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 ### 0 0 0 0 ###
 Cakupan Penanganan Komplikasi
Obstetri Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
% %
L P Jml L P Jml

23 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas ### 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Mei 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 31 Mei 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 31 Mei 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Mei 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Mei 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Obstetri Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
% %
L P Jml L P Jml

1 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 ### 0 0 0 0 ###
 Cakupan Penanganan Komplikasi
Obstetri Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
% %
L P Jml L P Jml

23 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas ### 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Juni 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 30 Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 30 Juni 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Juni 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko Tin

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko Tin
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Juni 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
 Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 0 0 0 0 0 ###
2 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 ###
Cakupan Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

23 0 0 0 0 0 ###
24 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Juli 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 31 Juli 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 31 Juli 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Juli 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Juli 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Obstetri Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
% %
L P Jml L P Jml

1 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 ### 0 0 0 0 ###
 Cakupan Penanganan Komplikasi
Obstetri Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
% %
L P Jml L P Jml

23 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas ### 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Agustus 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 31 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 31 Agustus 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Agustus 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Agustus 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 0 0 0 0 0 ###
2 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 ###
Cakupan Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

23 0 0 0 0 0 ###
24 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : September 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 30 September 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 30 September 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : September 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : September 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 0 0 0 0 0 ###
2 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 ###
Cakupan Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

23 0 0 0 0 0 ###
24 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Oktober 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 31 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 31 Oktober 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Oktober 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Oktober 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 0 0 0 0 0 ###
2 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 ###
Cakupan Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

23 0 0 0 0 0 ###
24 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : November 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 0 0 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 31 November 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 31 November 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : November 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko Tin

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko Tin
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : November 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###

24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
 Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 0 0 0 0 0 ###
2 0 0 0 0 0 ###
3 0 0 0 0 0 ###
4 0 0 0 0 0 ###
5 0 0 0 0 0 ###
6 0 0 0 0 0 ###
7 0 0 0 0 0 ###
8 0 0 0 0 0 ###
9 0 0 0 0 0 ###
10 0 0 0 0 0 ###
11 0 0 0 0 0 ###
12 0 0 0 0 0 ###
13 0 0 0 0 0 ###
14 0 0 0 0 0 ###
15 0 0 0 0 0 ###
16 0 0 0 0 0 ###
17 0 0 0 0 0 ###
18 0 0 0 0 0 ###
19 0 0 0 0 0 ###
20 0 0 0 0 0 ###
21 0 0 0 0 0 ###
22 0 0 0 0 0 ###
Cakupan Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

23 0 0 0 0 0 ###
24 0 0 0 0 0 ###
25 0 0 0 0 0 ###
26 0 0 0 0 0 ###
27 0 0 0 0 0 ###
28 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :
Bulan : Desember 2018

Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4

Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

1 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

2 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
3 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
4 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
5 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
6 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
7 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
8 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
9 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
10 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
11 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
12 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
13 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
14 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
15 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
16 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
17 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
18 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
19 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
20 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
21 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
22 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
 Ibu Hamil Dapat K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA
Jumlah Sasaran Sasaran
No Nama Desa penduduk Bayi Ibu Hamil
Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini

23 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###

24 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
25 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
26 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
27 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
28 0 - ### - ### 0 ### 0 0 ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

Mengetahui Purworejo, 31 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
C)

Puskesmas Form. 1a
Bulan

Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

1 0 0 ### - ### - ###

2 0 0 ### - ### - ###
3 0 0 ### - ### - ###
4 0 0 ### - ### - ###
5 0 0 ### - ### - ###
6 0 0 ### - ### - ###
7 0 0 ### - ### - ###
8 0 0 ### - ### - ###
9 0 0 ### - ### - ###
10 0 0 ### - ### - ###
11 0 0 ### - ### - ###
12 0 0 ### - ### - ###
13 0 0 ### - ### - ###
14 0 0 ### - ### - ###
15 0 0 ### - ### - ###
16 0 0 ### - ### - ###
17 0 0 ### - ### - ###
18 0 0 ### - ### - ###
19 0 0 ### - ### - ###
20 0 0 ### - ### - ###
21 0 0 ### - ### - ###
22 0 0 ### - ### - ###
 Status TT Bumil
K4
TT1 TT2
No Nama Desa
Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom %

23 0 0 ### - ### - ###

24 0 0 ### - ### - ###
25 0 0 ### - ### - ###
26 0 0 ### - ### - ###
27 0 0 ### - ### - ###
28 0 0 ### - ### - ###
Puskesmas 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

Purworejo, 31 Desember 2018

Bidan Koordinator Kia

……………………………..
NIP
Puskesmas :
Bulan : Desember 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko T

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom %
Ini
1 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
2 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
3 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
4 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
5 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
6 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
7 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
8 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
9 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
10 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
11 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
12 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
13 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
14 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
15 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
16 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
17 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
18 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
19 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
20 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
21 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
22 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
 Status TT Bumil Deteksi Risiko T
Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil,Salin, Nifas
No Nama Desa Tenaga
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % Bln Ini Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom
Ini %

23 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###

24 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
25 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
26 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
27 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
28 0 0 ### 0 ### - ### 0 0 ### - ### 0 ### - ### 0 ### 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###
Puskesmas Form. 1b
Bulan

Deteksi Risiko Tinggi

Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom % L P Jml L P Jml
Ini
1 0 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 0 ### 0 0 0 0 ###
 Deteksi Risiko Tinggi
Ibu Hamil,Salin, Nifas Neonatal
No Nama Desa Masyarakat Bulan Ini Komulatif
%
Bln Kom
Ini % L P Jml L P Jml

23 0 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ###
Puskesmas :
Bulan : Desember 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

1 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
20 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
21 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
22 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
 Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi
Maternal Neonatal Obstetri
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif
% %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml

23 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
24 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
26 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
27 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
28 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0
Puskesmas 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Form. 1c
Bulan

Cakupan Penanganan Komplikasi

Obstetri Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
% %
L P Jml L P Jml

1 0 ### 0 0 0 0 ###
2 0 ### 0 0 0 0 ###
3 0 ### 0 0 0 0 ###
4 0 ### 0 0 0 0 ###
5 0 ### 0 0 0 0 ###
6 0 ### 0 0 0 0 ###
7 0 ### 0 0 0 0 ###
8 0 ### 0 0 0 0 ###
9 0 ### 0 0 0 0 ###
10 0 ### 0 0 0 0 ###
11 0 ### 0 0 0 0 ###
12 0 ### 0 0 0 0 ###
13 0 ### 0 0 0 0 ###
14 0 ### 0 0 0 0 ###
15 0 ### 0 0 0 0 ###
16 0 ### 0 0 0 0 ###
17 0 ### 0 0 0 0 ###
18 0 ### 0 0 0 0 ###
19 0 ### 0 0 0 0 ###
20 0 ### 0 0 0 0 ###
21 0 ### 0 0 0 0 ###
22 0 ### 0 0 0 0 ###
 Cakupan Penanganan Komplikasi
Obstetri Neonatal
No Nama Desa Bulan Ini Komulatif
% %
L P Jml L P Jml

23 0 ### 0 0 0 0 ###
24 0 ### 0 0 0 0 ###
25 0 ### 0 0 0 0 ###
26 0 ### 0 0 0 0 ###
27 0 ### 0 0 0 0 ###
28 0 ### 0 0 0 0 ###
Puskesmas ### 0 0 0 0 0 0 ###
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Puskesmas :

Tahun : 2017

Ibu Hamil Dapat Status TT Bumil

K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA TT1
Jumlah Sasaran Sasaran
No Bulan Ibu
penduduk Bayi Hamil Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

1 Januari 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

2 Februari 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

3 Maret 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

4 April 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

5 Mei 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

6 Juni 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

7 Juli 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

8 Agustus 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

9 September 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

10 Oktober 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

11 November 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

12 Desember 0 0 0 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0

0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas ……………… Bidan Koordinator Kia
 Ibu Hamil Dapat Status TT Bumil
K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA TT1
Jumlah Sasaran Sasaran
No Bulan penduduk Bayi Ibu
Hamil Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

……………………………….. ……………………………..
NIP. NIP
Puskesmas Form. 1a

Tahun

Status TT Bumil
TT1 TT2
No Bulan
Bln Kom
Kom % %
Ini

1 Januari 0 ### 0 0 ###

2 Februari 0 ### 0 0 ###

3 Maret 0 ### 0 0 ###

4 April 0 ### 0 0 ###

5 Mei 0 ### 0 0 ###

6 Juni 0 ### 0 0 ###

7 Juli 0 ### 0 0 ###

8 Agustus 0 ### 0 0 ###

9 September 0 ### 0 0 ###

10 Oktober 0 ### 0 0 ###

11 November 0 ### 0 0 ###

12 Desember 0 ### 0 0 ###

0
 Status TT Bumil
TT1 TT2
No Bulan
Bln Kom
Kom % %
Ini
Puskesmas :

Tahun : 2017

Status TT Bumil Deteksi Risiko Tinggi

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil, Salin, Nifas
No Bulan Tenaga Masyarakat
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Bln Kom Kesehatan
% % % % % % Kom % %
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom Bln Kom %
%
Ini Ini
1 Januari 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

2 Februari 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

3 Maret 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

4 April 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

5 Mei 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

6 Juni 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

7 Juli 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

8 Agustus 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

9 September 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

10 Oktober 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

11 November 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

12 Desember 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ### 0 0 ###

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas Form. 1b

Tahun

Deteksi Risiko Tinggi

Neonatal
No Bulan Bulan Ini Komulatif
%
L P Jml L P Jml

1 Januari 0 0 0 0 0 0 ###

2 Februari 0 0 0 0 0 0 ###

3 Maret 0 0 0 0 0 0 ###

4 April 0 0 0 0 0 0 ###

5 Mei 0 0 0 0 0 0 ###

6 Juni 0 0 0 0 0 0 ###

7 Juli 0 0 0 0 0 0 ###

8 Agustus 0 0 0 0 0 0 ###

9 September 0 0 0 0 0 0 ###

10 Oktober 0 0 0 0 0 0 ###

11 November 0 0 0 0 0 0 ###

12 Desember 0 0 0 0 0 0 ###

0 0
Puskesmas :

Tahun : 2017

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri Neonatal
No Bulan Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif Bulan Ini
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L

1 Januari 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

2 Februari 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

3 Maret 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

4 April 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

5 Mei 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

6 Juni 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

7 Juli 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

8 Agustus 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

9 September 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

10 Oktober 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

11 November 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

12 Desember 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 ### 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Puskesmas Form. 1c

Tahun

n Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Bulan Bulan Ini Komulatif
%
P Jml L P Jml

1 Januari 0 0 0 0 0 ###

2 Februari 0 0 0 0 0 ###

3 Maret 0 0 0 0 0 ###

4 April 0 0 0 0 0 ###

5 Mei 0 0 0 0 0 ###

6 Juni 0 0 0 0 0 ###

7 Juli 0 0 0 0 0 ###

8 Agustus 0 0 0 0 0 ###

9 September 0 0 0 0 0 ###

10 Oktober 0 0 0 0 0 ###

11 November 0 0 0 0 0 ###

12 Desember 0 0 0 0 0 ###

0
 LAPORAN FORMULIR 1. ( ANC )

Desa : ………………………………..

Tahun : 2018

Ibu Hamil Dapat Status TT Bumil

K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA TT1
Jumlah Sasaran Sasaran
No Bulan Ibu
penduduk Bayi Hamil Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember

Bidan Desa
 Ibu Hamil Dapat Status TT Bumil
K1 Murni K1 Akses K1 Total K2 K3 K4
Buku KIA TT1
Jumlah Sasaran Sasaran
No Bulan penduduk Bayi Ibu
Hamil Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln Kom % Bln
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

……………………………..
NIP/NRPTT.
Desa Form. 1a

Tahun

Status TT Bumil
TT1 TT2
No Bulan
Bln Kom
Kom % %
Ini

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
 Status TT Bumil
TT1 TT2
No Bulan
Bln Kom
Kom % %
Ini

……………………………..
.
Desa : ………………………………..

Tahun : 2018

Status TT Bumil Deteksi Risiko Tinggi

Fe 30 Fe 60 Fe 90 Abortus
TT3 TT4 TT5 T2+ Ibu Hamil, Salin, Nifas Neonatal
No Bulan Tenaga Masyarakat Bulan Ini
Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Bln Kom Kesehatan
% % % % % % % %
Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini Bln Kom Bln Kom %
% L
Ini Ini
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
Desa Form. 1b

Tahun

Deteksi Risiko Tinggi

Neonatal
No Bulan Bulan Ini Komulatif
%
P Jml L P Jml

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
Desa : ………………………………..

Tahun : 2018

Rujukan Kasus Resiko Tinggi Cakupan Penanganan Komplikasi

Maternal Neonatal Obstetri Neonatal
No Bulan Bulan Ini Komulatif Bulan Ini Komulatif Bulan ini Komulatif Bulan Ini
% % %
Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L P Jml L P Jml Hamil Salin Nifas Jml Hamil Salin Nifas Jml L

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
 Desa Form. 1c

Tahun

n Penanganan Komplikasi
Neonatal
No Bulan Bulan Ini Komulatif
%
P Jml L P Jml

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
 K4
Seborokrapyak 57.53 70.00
Loano 56.30 60.0057.53
56.30
54.55
52.72
52.67
Winong 54.55 51.79
50.23
50.21
50.00 47.88
47.33
46.57
45.98
45.95
45.57
45.23
44.97
44.56
Wirun 52.72 43.53
43.20
42.15
39.95
39.94
38.73
37.93
37.24
Kutoarjo 40.00 34.96
52.67 33.17
30.18
Gebang 51.79 30.00
Bener 50.23 20.00
Cangkrep 50.21
10.00
Bruno 47.88
Kaligesing 0.00
47.33
Kemiri 46.57
Grabag 45.98
Semawung 45.95
Bubutan 45.57
Kabupaten 45.23
Butuh 44.97
Sruwohrejo 44.56
Bayan 43.53
Mranti 43.20
Pituruh 42.15
Ngombol 39.95
Banyuurip 39.94
Banyuasin 38.73
Bagelen 37.93
Bragolan 37.24
Karanggetas 34.96
Dadirejo 33.17
Purworejo 30.18

Linakes
Loano 63.42
Cangkrep 58.26
Bayan 58.05
Wirun 54.64
Seborokrapyak 53.96
Bener 53.61
Bubutan 52.77
Karanggetas 52.48
Kaligesing 52.14
Gebang 51.84
Grabag 51.72
Winong 50.88 70.00 63.42
Butuh 50.63 58.2658.05
60.00 54.6453.9653.6152.77
Kabupaten 50.03 52.4852.1451.8451.7250.8850.63
50.0350.0050.0048.91
47.5746.7
Ngombol 50.00 50.00
Bagelen 50.00
40.00
Sruwohrejo 48.91
Bragolan 47.57 30.00
Bruno 46.76 20.00
Pituruh 46.11
Kemiri 46.11 10.00

Banyuurip 45.83 0.00

Purworejo 45.37 o p n n k er n s g g g g h n o l n jo n o
o a n gk re aya i ru pya e n u ta geta s i n b a n a b a no n u tu ate mb e l e hre o l a ru n tu
L n B W kr a B ub ng i g e r i B u p go a g o ra g B Pi
Dadirejo 44.95 Ca ro B ra a l Ge G W b N B uw B
b o Ka K Ka Sr
Semawung 44.50 Se
Kutoarjo 43.93
Mranti 42.45
Banyuasin 40.51

Obstetri tertangani
Loano 144.44
Kutoarjo 140.00
Kaligesing 137.14
Pituruh 133.61
Ngombol 127.34
Winong 117.85
Butuh 113.91
Seborokrapyak 113.01
Semawung 101.97
Bagelen 100.99 160.00
144.44
Bayan 99.70 140.00
137.14
133.61
Bruno 98.77 140.00 127.34
Bragolan 91.84 117.85
113.91
113.01
120.00
Grabag 90.60 101.97
100.99
99.70
98.77
Kabupaten 89.31 100.00 91.84
90.60
89.31
85.63
82.66
Bubutan 85.63 78.84
73.17
72.54
7
Kemiri 82.66 80.00

Cangkrep 78.84 60.00

Banyuurip 73.17
Sruwohrejo 72.54 40.00
Karanggetas 71.43
20.00
Wirun 71.13
Mranti 65.33 0.00
Purworejo 63.88 o jo g h o l g h k g n n o n g n n i ri p i p jo
o a n o a r s i n tu ru mb n o n u tu pya wu n e l e aya ru n o l a a b a ate u ta e m gk re u ur hre ge
L u t i ge Pi go i B k ra a a g B B a g Gr u p u b K n y o g
Dadirejo 60.10 K al N W o m B Br b B n
Ca Ba ruw a ra
n
K b o r Se Ka S K
Bener 49.54 Se
 0.00
o jo g h o l g h k g n n o n g n n i ri p i p jo
o a n o a r s i n tu ru mb n o n u tu pya wu n e l e aya ru n o l a a b a ate u ta e m gk re u ur hre ge
L u t i ge Pi go i B k ra a a g B B a g Gr u p u b K n y o g
K al N W o m B Br b B n
Ca Ba ruw a ra
n
K b o r Se Ka S K
Se
Banyuasin 46.57
Gebang 34.75

Neo Tertangani
Kutoarjo 137.25
Cangkrep 127.85
Bragolan 120.53
Loano 119.73
Kaligesing 112.00
Butuh 101.40
Ngombol 101.11
Bagelen 88.18
Bubutan 84.19
Winong 83.95
Wirun 78.63
Bayan 78.17 160.00

Banyuasin 72.07 140.00137.25

127.85
Karanggetas 71.63 120.53
119.73
120.00 112.00
Kabupaten 71.43 101.40
101.11
Purworejo 68.13 100.00
88.18
84.19
83.95
Dadirejo 67.02 78.63
78.17
80.00 72.07
71.63
71.43
68.13
67.02
65.66
Seborokrapyak 65.66 62.43
61.99
60.95
60.61
60.00 53.92
53.33
52.25
50.51
Banyuurip 62.43 43.99
Grabag 61.99 40.00
20.0
Sruwohrejo 60.95 20.00
Kemiri 60.61
0.00
Bruno 53.92 ng b o
l g r
rjo l a n a n i ru n in en jo ri p re jo u n o u n ne
oa o si m ut a s pat di re u u h r e
Gebang 53.33 t g ge o b W
ny
u y o B a w B
Ku a
Br Ka l i Ng Bu bu D a Ba n ruw m
Semawung 52.25 Ba Ka S Se
Pituruh 50.51
Bener 43.99
Mranti 20.04

Kunjungan Nifas
Bayan 57.40
Cangkrep 57.39
Wirun 54.64
Seborokrapyak 53.96
Loano 52.92
Bruno 51.83
Winong 51.24
Grabag 50.99
Butuh 50.94
Bragolan 50.81
Karanggetas 50.41
Kaligesing 49.87 70.00

Gebang 47.93 60.0057.40

57.39
54.64
53.96
52.92
Kabupaten 47.86 51.83
51.24
50.99
50.94
50.81
50.41
49.87
50.00 47.93
47.86
47.71
47.30
Bener 47.71 45.65
43.59
43.51
43.32
43.29
42.36
41.93
41.67
41.57
41.41
40.92
Ngombol 47.30 40.00 35.2
Sruwohrejo 45.65
Banyuasin 43.59 30.00
Kemiri 43.51 20.00
Bubutan 43.32
Purworejo 43.29 10.00
Pituruh 42.36
0.00
Mranti 41.93 n n o n g tu h a s a ng ne
r jo i ri re jo a nti l e n u n g
ya i ru o a n n o et re m r
Banyuurip 41.67 Ba W L i B u g b B e h e o ge aw
W a ng G e wo K
u rw M
Ba e m
r ru P
Bagelen 41.57 Ka S S
Dadirejo 41.41
Semawung 40.92
Kutoarjo 35.26

Kunjungan Bayi
Grabag
Ngombol
Bubutan
Bragolan
Bagelen
Dadirejo
Kaligesing
Cangkrep
Mranti
Purworejo
Banyuurip
Seborokrapyak
Bayan
Kutoarjo
Semawung
Wirun
Butuh
Sruwohrejo
Pituruh
Karanggetas
Kemiri
Winong
Bruno
Gebang
Loano
Banyuasin
Bener
Kabupaten

Kunjungan Anak Balita

Grabag
Ngombol
Bubutan
Bragolan
Bagelen
Dadirejo
Kaligesing
Cangkrep
Mranti
Purworejo
Banyuurip
Seborokrapyak
Bayan
Kutoarjo
Semawung
Wirun
Butuh
Sruwohrejo
Pituruh
Karanggetas
Kemiri
Winong
Bruno
Gebang
Loano
Banyuasin
Bener
Kabupaten

CPR
Purworejo 92.87
Bagelen 92.46
Butuh 90.38
Karanggetas 90.23 100.0092.87
92.46
90.38
90.23
89.46
88.09
87.59
90.00 87.42
85.68
84.75
84.60
Sruwohrejo 89.46 84.40
82.82
82.67
82.28
82.23
81.54
80.84
79
Loano 88.09 80.00

Bruno 87.59 70.00

60.00
50.00
40.00
30.00
 100.0092.87
92.46
90.38
90.23
89.46
88.09
87.59
90.00 87.42
85.68
84.75
84.60
84.40
82.82
82.67
82.28
82.23
81.54
80.84
79
80.00
70.00

Winong 87.42 60.00

Pituruh 85.68 50.00

Ngombol 84.75 40.00
Kemiri 84.60 30.00
Bener 84.40 20.00
Cangkrep 82.82 10.00
Semawung 82.67 0.00
jo tu h jo o h i ri ep an rjo ya
Bayan 82.28 re re u n tu ru e m k r Bay toa
wo B u
o h B r i K n g
u rap
r P ok
Kabupaten 82.23 Pu uw Ca K
or
Sr b
Kutoarjo 81.54 Se
Banyuasin 80.84
Seborokrapyak 79.47
Dadirejo 79.35
Bragolan 78.93
Bubutan 78.64
Banyuurip 77.90
Grabag 76.57
Gebang 75.39
Kaligesing 75.13
Mranti 66.82
Wirun 60.04

Grabag
Ngombol
Bubutan
Bragolan
Bagelen
Dadirejo
Kaligesing
Cangkrep
Mranti
Purworejo
Banyuurip
Seborokrapyak
Bayan
Kutoarjo
Semawung
Wirun
Butuh
Sruwohrejo
Pituruh
Karanggetas
Kemiri
Winong
Bruno
Gebang
Loano
Banyuasin
Bener
Kabupaten
3.20
42.15
39.95
39.94
38.73
37.93
37.24
34.96
33.17
30.18
8451.7250.8850.6350.0350.0050.00
48.9147.57
46.7646.1146.1145.8345.3744.95
44.5043.9342.45
40.51

g g h n o l n jo n o h ri i p jo jo g jo ti i n
b a no n u tu ate mb e l e hre o l a ru n u ru mi ur o re i re u n o a r ra n a s
i p
B u go a g o g B Pi t e u w
K ny rw a d a u t M nyu
W b N B uw Bra m K
Ka Sr Ba Pu D Se Ba

99.70
98.77
91.84
90.60
89.31
85.63
82.66
78.84
73.17
72.54
71.43
71.13
65.33
63.88
60.10
49.54
46.57
34.75

n n o a n a g e n a n i ri e p ri p jo a s u n nti jo jo e r i n n g
u l b at t m k r u re et i r ra re re n s a
Br ra go Gra u p u b u Ke n g nyu o h n gg W M rwo a di Be yu a e b
b B Ca Ba ruw a ra n G
B
Ka S K Pu D Ba
n n o a n a g e n a n i ri e p ri p jo a s u n nti jo jo e r i n n g
u l b at t m k r u re et i r ra re re n s a
Br ra go Gra u p u b u Ke n g nyu o h n gg W M rwo a di Be yu a e b
b B Ca Ba ruw a ra n G
B
Ka S K Pu D Ba

.43
68.13
67.02
65.66
62.43
61.99
60.95
60.61
53.92
53.33
52.25
50.51
43.99

20.04

n jo ip jo o g er
i re
u ur h re ru n wu n e n
D ad ny wo
B
m
a B
Ba Sru Se
71
47.30
45.65
43.59
43.51
43.32
43.29
42.36
41.93
41.67
41.57
41.41
40.92
35.26

re
jo i ri re jo a nti l e n u n g
h e m o r ge
wo K rw M aw
P u Ba e m
S
6 87.59
8.09 87.42
85.68
84.75
84.60
84.40
82.82
82.67
82.28
82.23
81.54
80.84
79.47
79.35
78.93
78.64
77.90
76.57
75.39
75.13
66.82
60.04
6 87.59
8.09 87.42
85.68
84.75
84.60
84.40
82.82
82.67
82.28
82.23
81.54
80.84
79.47
79.35
78.93
78.64
77.90
76.57
75.39
75.13
66.82
60.04

o h i ri ep an rjo ak a n u ri p a n g a nti
ru n tu ru e m k r Bay toa py go l r
B Pi K n g
u a
k r Bra nyu G e b M
a K o
C r Ba
bo
Se