PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

KERTAK HANYAR KABUPATEN BANJAR KODE POS 70654

SURAT PERTANYAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG/BERAT
NOMOR: 518/ / 22.1/ III / Disko UKM 2019

Yang bertanda tangan dibawah :

Nama : Dr. H. Gustafa Yandi, M.Si

NIP : 19661227 198602 1 004
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Utama Madya (IV/d)
Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah Provinsi
Kalimantan Selatan

Menyatakan denagn sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Dory Amanda Sari, S.Kom, M.M

NIP : 19840830 200901 2 004
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan : Pranata Komputer Muda Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan
Menengah Provinsi Kalimantan Selatan

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin sedang / berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi penyataan ini tidak benar yang mengakibatkan
kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut

Kepala Dinas,

Dr. H. GUSTAFA YANDI, M.Si

Pembina Utama Madya
NIP. 19661227 198602 1 004