SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT/SEDANG

Nomor : / /DPPKAD/VIII/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MARZANZIUS A, OHY S.STP

NIP : 19770318 199511 1 011

Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV / b

Jabatan : Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan

keuangan dan Daerah Kabupaten Bolaang
Mongondow Selatan.

Instansi : Dinas Pendapatan Pengelolaan keuangan dan

Aset Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow
Selatan Badan Kepegawaian Dan Diklat Daerah
Kabupatenngondowata

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Stefhan Adati, S.Kom

NIP : 19870607 201104 1 001

Pangkat Golongan Ruang : PENATA MUDA, III/A

Jabatan : Staf Bidang Aset

Instansi : Dinas Pendapatan Pengelolaan keuangan dan Aset

Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi Disiplin Tingkat Sedang
dan Tingkat Berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak
benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.

KEPALA DINAS
PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW SELATAN

MARZANZIUS A, OHY S.STP

PEMBINA TINGKAT I
NIP. 19770318 199511 1 011
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
Nomor : 800 / B.08 / BKD / / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. FARID ASIMIN, MAP

NIP : 19580605 198603 1 023

Pangkat Golongan Ruang : Pembina Utama Muda, IV / c

Jabatan : Asisten Administrasi Umum

Instansi : Sekretariat Daerah Kabupaten Bolaang Mongondow

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Ir. MOHAMAD YUDA RANTUNG

NIP : 010 220 750

Pangkat Golongan Ruang : Pembina Tingkat I, IV / b

Jabatan : Kepala Dinas Perhubungan, Komunikasi dan

Informatika Kab. BM

Instansi : Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kab.

BM

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi Disiplin Tingkat Sedang dan
Tingkat Berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

ASISTEN ADMINISTRASI UMUM SEKDA

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

Drs. FARID ASIMIN, MAP

PEMBINA UTAMA MUDA
NIP. 19580605 198603 1 023
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT
Nomor : 800 / B.08 / BKD / / 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASKUN D. A. MANOPPO, SE, M.Si

NIP : 19570101 198703 1 008

Pangkat Golongan Ruang : P e m b i n a, IV/a

Jabatan : Sekretaris Badan Kepegawaian Daerah Kab. BM

Instansi : Badan Kepegawaian Daerah Kab. BM

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : HENINGSI PAPUTUNGAN, SE

NIP : 560 012 102

Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda Tingkat I, III / b

Jabatan : Kepala Seksi Kepangkatan

Instansi : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Bolaang

Mongondow

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi Disiplin Tingkat Sedang dan
Tingkat Berat.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

a.n. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
SEKRETARIS

MASKUN D.A. MANOPPO, SE, M.Si

PEMBINA
NIP. 19570101 198703 1 008