Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama : Slamet AR Nama : Slamet AR
Jabatan : Ketua Lembaga Kesehatan NU MWCNU Kecamatan Badas Jabatan : Ketua Lembaga Kesehatan NU MWCNU Kecamatan Badas
Dengan ini memberikan tugas kepada: Dengan ini memberikan tugas kepada:
Nama : …………………………………………………… Nama : ……………………………………………………
Jabatan : Driver Ambulans Jabatan : Driver Ambulans
Tugas : Melaksanakan penjemputan pasien: Tugas : Melaksanakan penjemputan pasien:
Nama : …………………………………………………… Nama : ……………………………………………………
Umur : ……… Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan* Umur : ……… Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Alamat : …………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………
Tujuan : …………………………………………………… Tujuan : ……………………………………………………
…………………………………………………… ……………………………………………………
Keterangan : …………………………………………………… Keterangan : ……………………………………………………
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Badas, Badas,
……………………. …………………….
Driver, Pasien/Keluarga, Ketua, Driver, Pasien/Keluarga, Ketua,