Nama : .......................................
Tempat/TglLahir : .......................................
Alamat : .......................................
Sertifikat Keahlian/Keterampilan : .......................................
TANGGAL MASA
NAMA KAPAL DAERAH JABATAN BERLAYAR
NO. ISI KOTOR (GT) PELAYARAN
TENAGA PENGGERAK (KW)
NAIK TURUN THN BLN HR
JUMLAH MASA BERLAYAR SELURUHNYA 2 (Dua) Tahun + 1 (Satu) Bulan + 4 (Empat) Hari 2 1 4
Sarwono .............................................