Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN MASA BERLAYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku pemilik kapal perikanan


(KM. ........................................ ) menerangkan bahwa :

Nama : .......................................
Tempat/TglLahir : .......................................
Alamat : .......................................
Sertifikat Keahlian/Keterampilan : .......................................

Berdasarkan data pemilik kapal, yang bersangkutan telah berlayar di kapal


perikanan, seperti tersebut dibawah ini :

TANGGAL MASA
NAMA KAPAL DAERAH JABATAN BERLAYAR
NO. ISI KOTOR (GT) PELAYARAN
TENAGA PENGGERAK (KW)
NAIK TURUN THN BLN HR

1. KM. DOA IBU II PER.BARAT NAKHODA 01-01-2017 05-02-2019 2 1 4


GT.28/100 PK KALIMANTAN,
LAUT NATUNA

JUMLAH MASA BERLAYAR SELURUHNYA 2 (Dua) Tahun + 1 (Satu) Bulan + 4 (Empat) Hari 2 1 4

Surat keterangan masa berlayar ini diberikan untuk keperluan


Diklat/Upgrading Ankapin/Atkapin III. Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk
dapat dipergunakan seperlunya.

Pemangkat, 18 April 2019


Mengetahui, Yang Menyatakan,
Kepala Pelabuhan
Perikanan Nusantara Pemangkat

Sarwono .............................................

Anda mungkin juga menyukai