SURAT PERNYATAAN

mengembalikan dana JHT yang sudah saya terima serta sanggup

diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:.........................................................................

.........

Surakarta, .............................................................
Yang menyatakan :

Tempat,tanggal

lahir

:..................................................................................
No.KTP

:..............................................................

Materai Rp.6.000,-

(...........................................................................)

....................
Alamat
....................
:.........................................................................
.........
No.Telp/HP

:.........................................................................

.........
Nama

SURAT PERNYATAAN

:..............................................................

Ibu

kandung

:..................................................................................
No.Kartu

Peserta

:..................................................................................
Nama

Perusahaan
:..................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya benar-benar

sudah tidak bekerja di perusahaan manapun dan tidak terdaftar
lagi di kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan .
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa
ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari Surat
Pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

:.........................................................................

.........
Tempat,tanggal

lahir

:..................................................................................
No.KTP

:..............................................................

....................
Alamat

:..............................................................

....................
:.........................................................................
.........
No.Telp/HP

:.........................................................................

.........
Nama

Ibu

kandung

:..................................................................................
No.Kartu
:..................................................................................

Peserta

Nama

Perusahaan
:..................................................................................

mengembalikan dana JHT yang sudah saya terima serta sanggup

diproses lebih lanjut sesuai ketentuan yang berlaku.

Dengan ini menyatakan bahwa pada saat ini saya benar-benar

sudah tidak bekerja di perusahaan manapun dan tidak terdaftar

Surakarta, .............................................................

lagi di kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan .

Yang menyatakan :

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa

Materai Rp.6.000,-

ada paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari Surat

Pernyataan yang saya buat ini tidak benar, saya bersedia

(.........................................................................)