PERSYARATAN PEMASUKAN SEMENTARA - Perubahan:

1. Surat Permohonan dan Uraian Barang (discan berwarna file format PDF size maksimal 2.00 MB)

2. Surat Pernyataan (materai 6000) (discan berwarna file format PDF size maksimal 2.00 MB)

3. Laporan Realisasi by sistem untuk pemasukan sementara sebelumnya yang telah terbit (jika ada)

4. NIB (discan berwarna file format PDF size maksimal 2.00 MB)

5. Foto @Barang (discan berwarna file format PDF size maksimal 2.00 MB)

6. List Barang (discan berwarna file format PDF size maksimal 2.00 MB)

7. Kontrak Kerja/ Work Order pemakaian barang(discan berwarna file format PDF size maksimal 2.00 MB)

8. List Barang dalam format excel untuk diupload ke sistem (file harus format excel 97-2003)

Catatan:
 Nomor urut 1 dan 2 terlampir
 KOP SURAT

Nomor : (sesuai kode penomoran perusahaan)

Lampiran :
Hal : Permohonan Perubahan Pemasukan Sementara Barang dari Luar Daerah Pabean (LDP) ke
Kawasan Perdagangan Bebas dan Pelabuhan Bebas Batam (KPBPB) Batam Tanpa Laporan
Surveyor (LS)

Kepada:
Yth. Kepala Badan Pengusahaan Batam
Di tempat

Kami yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Persetujuan Perubahan Pemasukan
Sementara Barang Modal Bukan Baru dari Luar Daerah Pabean ke dalam Kawasan Perdagangan Bebas dan
Pelabuhan Bebas Batam tanpa Laporan Surveyor (LS).
I. Identitas Pemilik/ Pengurus/ Penanggung Jawab
1. Nama :
2. Alamat Tempat Tinggal :
3. No. Tlp/ Fax :
4. No. KTP/ Passport :
II. Legalitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan :
2. No. Izin Usaha (IU) BP Batam :
3. Nomor Induk Berusaha (NIB) :
III. Permohonan Pelaksanaan Pemasukan Sementara Barang
1. Jenis Barang :
2. Pos Tarif/ HS Code :
3. Jumlah :
4. Negara Asal/ Daerah Asal :
5. Pelabuhan Masuk :
6. Negara Kembali :
Demikian surat permohonan Perubahan Pemasukan Sementara ke KPBPB Batam ini kami buat dengan
sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar
atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut Surat Izin Usaha kami dan izin lainnya yang telah
diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Batam, 20..
(stample)
(tanda tangan kuasa direksi yg
tercantum di legalitas)

(nama jelas)
(jabatan)
Lampiran Barang :
(format No. urut.7 )

HS Code Negara Pelabuhan Negara

No Uraian Barang/ Komoditas Jumlah Satuan Kembali Ket.
8 digit Asal Masuk

(stample)
(tanda tangan kuasa direksi yg
tercantum di legalitas)

(nama jelas)
(jabatan)
 SURAT PERNYATAAN
(nomor surat)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama:
Nama perusahaan :
NPWP :
No. Izin Usaha :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Terdapat kesalahan/perubahan data berupa <uraian barang/satuan/jumlah/negara asal/pelabuhan
masuk/negara kembali> pada Persetujuan Pemasukan Sementara dengan No. <no.persetujuan> tanggal
<………> . Seharusnya tertulis <data perbaikan/benar>
2. Barang yang akan dimasukan berupa ………………………………………………. dari ………………. ke KPBPB Batam
yang sesuai dengan Invoice/Packing List terlampir adalah milik ………………………………. Barang tersebut akan
digunakan untuk keperluan ……………………………………. selama 6 (enam) bulan dan akan dire-ekspor kembali
ke Negara …………………………….. setelah pemakaian selesai.
3. Barang/peralatan tersebut:
- Tidak merupakan barang konsumsi/habis pakai,
- Tidak berubah bentuk selama pemakaian,
- Indentitas barang tersebut jelas dan mudah diidentifikasi.
4. Apabila dikemudian hari kami tidak memenuhi kriteria di atas, maka kami bersedia untuk menerima
sanksi yang berlaku dan Ijin Usaha (IU) BP Batam akan dibekukan dan dicabut.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan diserahkan kepada Kepala Badan Pengusahaan Batam untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batam, 20..
(materai 10.000)
(stample)
(tanda tangan kuasa direksi yg
tercantum di legalitas)

(nama jelas)
(jabatan)