PEMERINTAH KOTA MATARAM

SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Pejanggik Nomor 16 Mataram, Nusa Tenggara Barat
Telepon : (0370) 625110, E-mail : bagum.mataram@mail.com
Laman : www.mataramkota.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR : 800.1.2.2/1093/SETDA/IX/2023
TENTANG
PERUBAHAN PENGUMUMAN SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA JABATAN FUNGSIONAL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA
MATARAM TAHUN ANGGARAN 2023
Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi RI
Nomor : 546 Tahun 2023 Tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Aparatur Sipil Negara di Lingkungan
Pemerintah Kota Mataram Tahun Anggaran 2023 dan Surat Plt. Kepala Badan Kepegawaian Negara
Nomor: 8871/B-KS.04.01/SD/K/2023 Tanggal 16 September 2023 perihal Perubahan Jadwal
Pelaksanaan Seleksi CASN Tahun Anggaran 2023, bahwa Pemerintah Kota Mataram membuka
kesempatan kepada Warga Negara Republik Indonesia yang berminat menjadi Pegawai Aparatur Sipil
Negara / Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) di Lingkungan Pemerintah Kota
Mataram, dengan ketentuan sebagai berikut :
A. FORMASI JABATAN
Jumlah alokasi formasi : 562 Formasi, terdiri dari :
1. Fungsional Guru : 427 formasi
a. Kebutuhan Khusus/Umum : 418 Formasi
b. Kebutuhan Khusus/Umum Disabilitas : 9 Formasi
2. Fungsional Kesehatan: 109 formasi dengan rincian sbb :
a. Kebutuhan Khusus : 87 formasi
b. Kebutuhan Umum : 20 formasi
c. Kebutuhan Umum Disabilitas : 2 formasi
3. Fungsional Teknis : 26 formasi dengan rincian sbb :
a. Kebutuhan Khusus : 20 formasi
b. Kebutuhan Umum : 5 formasi
c. Kebutuhan Umum Disabilitas : 1 formasi
Dengan rincian formasi jabatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I, II, dan III pengumuman ini.
B. KATEGORI PELAMAR
Pelamar yang dapat melamar sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja yaitu :
1. Jabatan Fungsional Guru :
a. Kebutuhan Khusus :
1) Pelamar Prioritas
adalah peserta yang memenuhi nilai ambang batas pada seleksi PPPK JF Guru tahun 2021 dan
belum pernah dinyatakan lulus pada seleksi PPPK JF Guru periode sebelumnya;
2) Eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-II)
adalah eks THK-II yang terdaftar dalam pangkalan data (database) eks THK-II Badan
Kepegawaian Negara;
3) Guru Non ASN di Sekolah Negeri
adalah Guru Non ASN di sekolah negeri yang terdaftar di Dapodik Kementerian Pendidikan,
Kebudayaan, Riset dan Teknologi dan memiliki masa kerja paling rendah 3 (tiga) tahun.
b. Kebutuhan Umum :
1) Lulusan PPG yang terdaftar pada pangkalan data (database) kelulusan Pendidikan Profesi Guru
di Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
2) Guru yang terdaftar di Dapodik Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi.
1
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 c. Kebutuhan Khusus/Umum Disabilitas :
Pelamar yang berasal dari penyandang disabilitas dengan ketentuan :
a. Penyandang disabilitas rungu tidak dapat melamar ke formasi PPPK pada JF Guru Bahasa
Indonesia, atau JF Guru Bahasa Inggris
b. Penyandang disabilitas daksa tidak dapat melamar ke formasi PPPK pada JF Guru Pendidikan
Jasmani, Olahraga dan Kesehatan; dan

c. Penyandang disabilitas netra tidak dapat melamar ke formasi PPPK pada JF Guru Seni Budaya
Keterampilan

2. Jabatan Fungsional Kesehatan dan Teknis :

a. Kebutuhan Khusus :
1) Eks Tenaga Honorer Kategori II (eks THK-II)
adalah eks THK-II yang terdaftar dalam pangkalan data (database) eks THK-II Badan
Kepegawaian Negara dan melamar pada Instansi Pemerintah tempat bekerja saat mendaftar;
2) Tenaga non ASN :
adalah Pegawai non ASN yang melamar pada instansi pemerintah tempat bekerja saat
mendaftar dan memiliki pengalaman kerja paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus menerus.
b. Kebutuhan Umum :
adalah Pelamar diluar ketentuan kebutuhan khusus pada point a diatas.
c. Kebutuhan Umum Disabilitas :

Pelamar yang berasal dari penyandang disabilitas.

Setiap pelamar Jabatan Fungsional Kesehatan dan Teknis wajib memiliki pengalaman di bidang kerja
yang relevan dengan jabatan dilamar pada saat pendaftaran dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Paling singkat 2 (dua) tahun pada jenjang Terampil dan Ahli Pertama;
2) Paling singkat 3 (tiga) tahun pada jenjang Ahli Muda;

C. PERSYARATAN
1. PERSYARATAN UMUM
a. Warga Negara Indonesia;
b. Usia paling rendah 20 (dua puluh) tahun dan paling tinggi 1 (satu) tahun sebelum batas usia
tertentu pada jabatan yang akan dilamar sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
c. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
e. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
f. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan yang dilamar;
g. Memiliki Pengalaman Kerja di bidang kerja yang relevan dengan jabatan dilamar pada saat
pendaftaran;
h. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan persyaratan Jabatan yang dilamar;
i. Berkelakuan baik;
j. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.
2. PERSYARATAN KHUSUS
Khusus Jabatan Fungsional Kesehatan wajib memiliki Surat Tanda Registrasi (bukan internship)
sesuai jabatan yang dilamar serta masih berlaku pada saat pelamaran, dibuktikan dengan tanggal
masa berlaku yang tertulis pada STR kecuali Jabatan tertentu sesuai Kepmenpan RB Nomor 654
Tahun 2023 tantang Persyaratan Surat Tanda Registrasi untuk Melamar pada Jabatan Fungsional
Kesehatan dalam Pengadaan Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Tahun Anggaran 2023.
3. PERSYARATAN KHUSUS PENYANDANG DISABILITAS
Pelamar yang berasal dari penyandang disabilitas selain harus memenuhi persyaratan umum dan
khusus sebagaimana dimaksud pada angka 1 dan 2 diatas, harus memenuhi ketentuan tambahan
sebagai berikut :
1) melampirkan surat keterangan dari dokter rumah sakit pemerintah/puskesmas yang
menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya;

2
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 2) menyampaikan video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari dalam menjalankan
aktifitas/tugas sesuai dengan jabatan yang akan dilamar.

D. PELAMARAN
Pelamaran seleksi Pengadaan PPPK dilakukan secara daring melalui SSCASN yaitu
https://sscasn.bkn.go.id dan disertai dengan proses pengunggahan dokumen yang
dipersyaratkan secara elektronik dengan tata cara sebagai berikut.
1. Pelamar wajib memiliki alamat email yang aktif.
2. Membuat akun secara daring terlebih dahulu menggunakan NIK yang terintegrasi dengan
data DUKCAPIL.
3. Pelamar yang telah memiliki akun melakukan pendaftaran sesuai dengan tahapan pada
laman SSCASN.
4. Pelamar memilih jenis kebutuhan formasi dan jabatan dilamar sesuai dengan kualifikasi
pendidikan/akademik.
5. Pelamar mengunggah scan dokumen persyaratan pendaftaran meliputi :
a. Peryaratan Wajib :
1). Asli KTP atau surat keterangan yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil (Disdukcapil);
2). Pas foto terbaru berwarna Pakaian Formal dengan latar belakang merah;
3). Asli Surat lamaran yang sudah ditandatangani dan dibubuhkan e-meterai (format
sesuai lampiran IV pengumuman ini);
4). Asli Surat Pernyataan 5 point yang sudah ditandatangani dan dibubuhkan e-
meterai (format sesuai lampiran V pengumuman ini);
5). Asli Ijazah sesuai kualifikasi pendidikan jabatan dilamar;
6). Asli Transkrip Nilai sesuai dengan kualifikasi pendidikan jabatan dilamar;
7). Asli Surat Keterangan Pengalaman Bekerja di bidang kerja yang relevan yang
ditandatangani pimpinan unit kerja (format sesuai lampiran VI pengumuman ini)
Kecuali Pelamar Jabatan Fungsional Guru.
b. Persyaratan Khusus :
1). Pelamar Kebutuhan Khusus Jabatan Fungsional Kesehatan dan Teknis :
Asli Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar
yang ditandatangani oleh pimpinan unit kerja, paling sedikit 2 (dua) tahun secara terus-
menerus (format sesuai lampiran VI pengumuman ini)
2). Pelamar Jabatan Fungsional Kesehatan :
Asli STR sesuai dengan jabatan yang dilamar, dan masih berlaku pada saat pelamaran
dengan dibuktikan tanggal masa berlaku yang tertulis dalam STR kecuali Jabatan yang tidak
mempersyaratkan STR sesuai Kepmenpan RB Nomor 654 Tahun 2023;
3). Khusus bagi penyandang disabilitas mengunggah dokumen:
a). Asli Surat keterangan dari dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas, yang
menerangkan tentang jenis dan/atau tingkat disabilitas yang dialami; dan
b). link video singkat yang menunjukkan kegiatan sehari-hari pelamar dalam menjalankan
aktifitas/tugas sesuai dengan jabatan yang akan dilamar.
E. SELEKSI
Tahapan Seleksi pengadaan PPPK terdiri atas :
a. Seleksi Administrasi; dan
b. Seleksi Kompetensi yang terdiri atas :
- Seleksi kompetensi teknis
- Seleksi kompetensi manajerial
- Seleksi kompetensi sosial kultural, dan
- Wawancara
yang dilaksanakan dengan menggunakan sistem Computer Assisted Test (CAT) yang
diselenggarakan oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN) ;
F. LAYANAN BANTUAN INFORMASI
Dalam pelaksanaan seleksi Pengadaan PPPK Jabatan Fungsional di Lingkungan Pemerintah Kota
Mataram Tahun Anggaran 2023, Panitia membentuk unit layanan bantuan informasi (helpdesk), melalui
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id dan http://bkpsdm.mataramkota.go.id;

3
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
G. IMPLEMENTASI E-METERAI
SSCASN mengimplementasikan penggunaan meterai elektronik (e-meterai) yang terintegrasi SSCASN
dengan PERUM PERURI dalam pembubuhan meterainya. Tata cara registrasi, pembubuhan dan
pembelian meterai elektronik dapat dilihat pada video yang dapat di download pada web
http://bkpsdm.mataramkota.go.id atau link Youtube https://www.youtube.com/watch?v=BiIEWpV6Ets

H. JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI

Seleksi calon PPPK dilaksanakan dengan rencana jadwal sebagai berikut :
No Kegiatan Jadwal
1 Pengumuman Seleksi 19 September s.d. 3 Oktober 2023
2 Pendaftaran Seleksi 20 September s.d. 9 Oktober 2023
3 Seleksi Administrasi 20 September s.d. 12 Oktober 2023
4 Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 13 s.d. 16 Oktober 2023
5 Masa Sanggah 17 s.d. 19 Oktober 2023
6 Jawab Sanggah 17 s.d. 21 Oktober 2023
7 Pengumuman Pasca Sanggah 20 s.d. 26 Oktober 2023
8 Pengumuman Daftar Peserta, Waktu, dan 3 s.d. 6 November 2023
Tempat Seleksi Kompetensi
9 Pelaksanaan Seleksi Kompetensi 8 November s.d. 2 Desember 2023
10 Pengumuman Kelulusan 4 s.d. 13 Desember 2023
11 Pengisian DRH NI PPPK 14 Desember 2023 s.d. 12 Januari 2024
12 Usul Penetapan NI PPPK 13 Januari s.d. 11 Februari 2024

I. LAIN-LAIN
1. Seluruh tahapan pelaksanaan pengadaan PPPK Pemerintah Kota Mataram Tahun Anggaran 2023
tidak dipungut biaya dalam bentuk apapun;
2. Dihimbau agar tidak mempercayai apabila ada orang/pihak tertentu yang menjanjikan dapat
membantu kelulusan dalam setiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang
atau dalam bentuk lain;
3. Pelamar harus membaca dengan cermat setiap poin pada pengumuman ini, kesalahan yang
diakibatkan kelalaian pelamar pada saat pendaftaran menjadi tanggung jawab pelamar.
4. Panitia tidak bertanggungjawab terhadap dokumen unggahan yang tidak dapat dibaca dengan jelas
dan/atau data tidak sesuai dengan dokumen yang diunggah. Hal tersebut dapat mengakibatkan
peserta gugur/tidak lulus dan merupakan kelalaian peserta;
5. Jika peserta dinyatakan lulus pada saat melengkapi persyaratan administrasi ditemukan adanya
pemalsuan dokumen dan ketidaksesuaian dengan persyaratan yang ditentukan, akan dikenai sanksi
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku serta secara otomatis dianggap gugur;
6. Apabila terdapat peserta yang telah dinyatakan lulus tahap akhir, namun terdapat kekeliruan pada
formasi jabatan, kualifikasi pendidikan dan unit kerja penempatan yang tidak sesuai dengan
nomenklatur jabatan dan lain-lain yang menyebabkan Nomor Induk PPPK tidak dapat diproses,
maka Panitia Seleksi dapat membatalkan kelulusan yang bersangkutan;
7. Dalam hal peserta seleksi dikemudian hari terbukti ditemukan dokumen yang diunggah tidak sesuai
dengan persyaratan pada saat proses seleksi dan sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi serta
mendapatkan persetujuan Nomor Induk PPPK, maka akan dibatalkan status kepegawaiannya;
8. Hal-hal yang belum dimuat dalam pengumuman ini akan diinformasikan lebih lanjut;
9. Keputusan Panitia Seleksi Pengadaan PPPK Pemerintah Kota Mataram Tahun Anggaran 2023
bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
10. Dengan terbitnya pengumuman perubahan ini maka Pengumuman Sekretaris Daerah Kota
Mataram Nomor 800.1.2.2/1080/SETDA/IX/2023 Tanggal 15 September 2023 tentang Seleksi
Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Di Lingkungan
Pemerintah Kota Mataram Tahun Anggaran 2023 dinyatakan tidak berlaku.

a.n. WALIKOTA MATARAM

SEKRETARIS DAERAH,

LALU ALWAN BASRI, S.Pi., M.Si.

Pembina Utama Muda ( IV/c )
NIP. 196904101994031013

4
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
LAMPIRAN I
RINCIAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL GURU
N KEBUTUHAN JML
JABATAN DILAMAR LOKASI FORMASI
O FORMASI FORMASI

1 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU AGAMA HINDU DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 63

2 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU AGAMA ISLAM DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 53

3 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU AGAMA KATOLIK DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 1

4 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU AGAMA KRISTEN DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 2

5 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU AGAMA BUDHA DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 1

6 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU BAHASA INDONESIA DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 13

7 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU BIMBINGAN KONSELING DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 23

8 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU IPA DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 16

9 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU IPS DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 8

10 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU KELAS DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 129

11 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU MATEMATIKA DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 1

12 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU PENJASORKES DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 16

13 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU PPKN DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 16

14 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU PRAKARYA DAN KEWIRAUSAHAAN DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 6

15 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU SENI BUDAYA DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 33

16 KHUSUS/UMUM AHLI PERTAMA - GURU TIK DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 37

KHUSUS/UMUM
17 AHLI PERTAMA - GURU AGAMA HINDU DINAS PENDIDIKAN KOTA MATARAM 9
DISABILITAS

JUMLAH 427

a.n. WALIKOTA MATARAM

SEKRETARIS DAERAH,

LALU ALWAN BASRI, S.Pi., M.Si.

Pembina Utama Muda ( IV/c )
NIP. 196904101994031013

5
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
LAMPIRAN II
RINCIAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL KESEHATAN

KEBUTUH
NO AN JABATAN DILAMAR KUALIFIKASI PENDIDIKAN LOKASI FORMASI JML
FORMASI
1 KHUSUS AHLI MUDA - DOKTER SPESIALIS PROFESI DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK RSUD KOTA MATARAM 1
PATOLOGI KLINIK
2 KHUSUS AHLI PERTAMA - APOTEKER PROFESI APOTEKER RSUD KOTA MATARAM 2
3 KHUSUS AHLI PERTAMA - BIDAN -D-IV KEBIDANAN (LULUSAN SAMPAI DENGAN TAHUN 2021) RSUD KOTA MATARAM 1
-PROFESI BIDAN
4 KHUSUS AHLI PERTAMA - DOKTER PROFESI DOKTER PUSKESMAS PAGESANGAN 1
5 KHUSUS AHLI PERTAMA - DOKTER PROFESI DOKTER PUSKESMAS PEJERUK 1
6 KHUSUS AHLI PERTAMA - DOKTER PROFESI DOKTER RSUD KOTA MATARAM 4
7 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERAWAT -D-IV KEPERAWATAN RSUD KOTA MATARAM 14
-PROFESI NERS
8 KHUSUS AHLI PERTAMA - ADMINISTRATOR -D-IV AKUPUNKTUR/AKUPUNKTUR DAN PENGOBATAN DINAS KESEHATAN KOTA 2
KESEHATAN HERBAL/AKUPUNTUR DAN PENGOBATAN HERBAL MATAM
-D-IV ANALIS KESEHATAN
-D-IV BIDAN PENDIDIK
-D-IV EPIDEMIOLOGI
-D-IV FISIOTERAPI
-D-IV GIZI
-D-IV GIZI DAN DIETETIKA
-D-IV GIZI KLINIS/GIZI KLINIK
-D-IV KEBIDANAN
-D-IV KEPERAWATAN
-D-IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
-D-IV KEPERAWATAN GIGI
-D-IV KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
-D-IV KESEHATAN GIGI
-D-IV KESEHATAN KERJA
-D-IV KESEHATAN LINGKUNGAN
-D-IV KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
-D-IV MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
-D-IV OKUPASI TERAPI
-D-IV ORTOTIK DAN PROSTETIK
-D-IV PENGOBATAN TRADISIONAL
-D-IV PENGOBATAN TRADISIONAL TIONGKOK
-D-IV PROMOSI KESEHATAN
-D-IV RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
-D-IV RADIOLOGI
-D-IV REKAM MEDIS
-D-IV REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
-D-IV SANITASI LINGKUNGAN
-D-IV SISTEM MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN
-D-IV TEKNIK ELEKTROMEDIK
-D-IV TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
-D-IV TEKNIK RADIOLOGI
-D-IV TEKNISI GIGI
-D-IV TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIS/TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK
-D-IV TEKNOLOGI RADIOLOGI PENCITRAAN
-D-IV TEKNOLOGI REKAYASA ELEKTROMEDIS
-D-IV TERAPI GIGI
-D-IV TERAPI GIGI DAN MULUT
-D-IV TERAPI WICARA
-PROFESI APOTEKER
-PROFESI BIDAN
-PROFESI DIETISIEN
-PROFESI DOKTER
-PROFESI DOKTER GIGI
-PROFESI FISIOTERAPIS
-PROFESI NERS
-PROFESI PSIKOLOGI PEMINATAN PSIKOLOGI KLINIS
-S-1 ADMINISTRASI RUMAH SAKIT
-S-1 EPIDEMIOLOGI
-S-1 FARMASI
- S-1 FISIOTERAPI
-S-1 GIZI
-S-1 GIZI DAN DIETETIKA
-S-1 GIZI KESEHATAN
-S-1 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
-S-1 KEBIDANAN
-S-1 KEDOKTERAN
-S-1 KEDOKTERAN GIGI
-S-1 KEPERAWATAN
-S-1 KESEHATAN KERJA
-S-1 KESEHATAN LINGKUNGAN
-S-1 KESEHATAN MASYARAKAT
-S-1 PEMINATAN/JURUSAN/PROGRAM STUDI/KONSENTRASI
TEKNOLOGI LABORATORIUM KESEHATAN/TEKNOLOGI
LABORATORIUM MEDIK
-S-1 PSIKOLOGI PEMINATAN PSIKOLOGI KLINIS
-S-1 REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

9 KHUSUS TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI RSUD KOTA MATARAM 3

6
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
10 KHUSUS TERAMPIL - ASISTEN PENATA -D-III KEPENATAAN ANESTESI RSUD KOTA MATARAM 1
ANESTESI -D-III KEPERAWATAN ANESTESI
-D-III KEPERAWATAN DENGAN KONSENTRASI ANESTESI DAN GAWAT
DARURAT MEDIK
-D-III KEPERAWATAN YANG MEMILIKI SERTIFIKAT PELATIHAN
ANESTESI SEBELUM 1 JUNI 2021
11 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS AMPENAN 1
12 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS BABAKAN 2
13 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS DASAN AGUNG 1
14 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS KARANG PULE 1
15 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS KARANG 1
TALIWANG
16 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS PAGESANGAN 1
17 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS PUSKEMAS 1
PEJERUK
18 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS SELAPARANG 1
19 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS TANJUNG 1
KARANG
20 KHUSUS TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN RSUD KOTA MATARAM 5
21 KHUSUS TERAMPIL - FISIOTERAPIS D-III FISIOTERAPI RSUD KOTA MATARAM 1
22 KHUSUS TERAMPIL - NUTRISIONIS D-III GIZI RSUD KOTA MATARAM 2
23 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS AMPENAN 1
24 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS BABAKAN 1
25 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS DASAN AGUNG 2
26 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS KARANG PULE 1
27 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS KARANG 1
TALIWANG
28 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS MATARAM 1
29 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS PAGESANGAN 1
30 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKEMAS PEJERUK 1
31 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS SELAPARANG 2
32 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS TANJUNG 1
KARANG
33 KHUSUS TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD KOTA MATARAM 6
34 KHUSUS TERAMPIL - PEREKAM MEDIS -D-III PEREKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN RSUD KOTA MATARAM 5
-D-III PEREKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
-D-III PEREKAM MEDIS INFORMASI KESEHATAN
-D-III REKAM MEDIK DAN INFORMASI KESEHATAN
-D-III REKAM MEDIS
-D-III REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN
35 KHUSUS TERAMPIL - PRANATA -D-III ANALIS KESEHATAN RSUD KOTA MATARAM 14
LABORATORIUM KESEHATAN -D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
36 KHUSUS TERAMPIL - RADIOGRAFER -D-III RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI RSUD KOTA MATARAM 2
-D-III RADIOLOGI
-D-III TEKNIK RADIODIAGNOSTIK DAN RADIOTERAPI
-D-III TEKNIK RADIOLOGI
-D-III TEKNIK RONTGEN

37 UMUM AHLI MUDA - DOKTER SPESIALIS PROFESI DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KOTA MATARAM 1
OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
38 UMUM AHLI PERTAMA - APOTEKER PROFESI APOTEKER RSUD KOTA MATARAM 1
39 UMUM AHLI PERTAMA - DOKTER PROFESI DOKTER RSUD KOTA MATARAM 3
40 UMUM TERAMPIL - ASISTEN APOTEKER D-III FARMASI RSUD KOTA MATARAM 3
41 UMUM TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS CAKRANEGARA 2
42 UMUM TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS SELAPARANG 1
43 UMUM TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS KARANG 1
TALIWANG
44 UMUM TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS TANJUNG 1
KARANG
45 UMUM TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN RSUD KOTA MATARAM 4
46 UMUM TERAMPIL - PRANATA -D-III ANALIS KESEHATAN RSUD KOTA MATARAM 3
LABORATORIUM KESEHATAN -D-III TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK
47 UMUM TERAMPIL - BIDAN D-III KEBIDANAN PUSKESMAS AMPENAN 1
DISABILITAS
48 UMUM TERAMPIL - PERAWAT D-III KEPERAWATAN PUSKESMAS CAKRANEGARA 1
DISABILITAS
JUMLAH 109

a.n. WALIKOTA MATARAM

SEKRETARIS DAERAH,

LALU ALWAN BASRI, S.Pi., M.Si.

Pembina Utama Muda ( IV/c )
NIP. 196904101994031013

7
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
LAMPIRAN III
RINCIAN FORMASI JABATAN FUNGSIONAL TEKNIS
KEBUTU
NO HAN JABATAN DILAMAR KUALIFIKASI PENDIDIKAN LOKASI FORMASI JML
FORMASI
1 KHUSUS AHLI PERTAMA - ANALIS HUKUM D-IV ILMU HUKUM - WALIKOTA MATARAM ,
S-1 ILMU HUKUM SEKRETARIAT DAERAH , ASISTEN
PEMERINTAHAN DAN 1
KESEJAHTERAAN RAKYAT , BAGIAN
HUKUM
2 KHUSUS AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER DAYA -S-1 ADMINISTRASI PUBLIK WALIKOTA MATARAM , DIREKTUR
MANUSIA APARATUR -S-1 ILMU MANAJEMEN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ,
-S-1 MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIK WAKIL DIREKTUR UMUM DAN
-S-1 ADMINISTRASI NEGARA KEUANGAN , BAGIAN UMUM
-S-1 MANAJEMEN
1
-S-1 ILMU ADMINISTRASI PUBLIK
-S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA
-S-1 ILMU PEMERINTAHAN
-S-1 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
-S-1 MANAJEMEN PEMERINTAHAN
3 KHUSUS AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER DAYA -S-1 ADMINISTRASI PUBLIK WALIKOTA MATARAM , DINAS
MANUSIA APARATUR -S-1 ILMU MANAJEMEN KESEHATAN , SEKRETARIAT DINAS
-S-1 MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIK KESEHATAN
-S-1 ADMINISTRASI NEGARA
-S-1 MANAJEMEN
1
-S-1 ILMU ADMINISTRASI PUBLIK
-S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA
-S-1 ILMU PEMERINTAHAN
-S-1 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
-S-1 MANAJEMEN PEMERINTAHAN
4 KHUSUS AHLI PERTAMA - ANALIS SUMBER DAYA -S-1 ADMINISTRASI PUBLIK WALIKOTA MATARAM , DINAS
MANUSIA APARATUR -S-1 ILMU MANAJEMEN PENDIDIKAN , SEKRETARIAT DINAS
-S-1 MANAJEMEN DAN KEBIJAKAN PUBLIK PENDIDIKAN
-S-1 ADMINISTRASI NEGARA
-S-1 MANAJEMEN
1
-S-1 ILMU ADMINISTRASI PUBLIK
-S-1 ILMU ADMINISTRASI NEGARA
-S-1 ILMU PEMERINTAHAN
-S-1 MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
-S-1 MANAJEMEN PEMERINTAHAN
5 KHUSUS AHLI PERTAMA - PENATA RUANG -S-1 TEKNIK SIPIL WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA PEKERJAAN UMUM DAN
1
-S-1 PLANOLOGI PENATAAN RUANG KOTA
MATARAM , BIDANG TATA RUANG
6 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERENCANA -S-1 EKONOMI AKUNTANSI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 EKONOMI KEUANGAN PERUMAHAN DAN KAWASAN
-S-1 EKONOMI MANAJEMEN PERMUKIMAN , SEKRETARIAT 1
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN DINAS PERUMAHAN DAN
KAWASAN PERMUKIMAN
7 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERENCANA -S-1 EKONOMI AKUNTANSI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 EKONOMI KEUANGAN TENAGA KERJA , SEKRETARIAT
1
-S-1 EKONOMI MANAJEMEN DINAS TENAGA KERJA
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN
8 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERENCANA -S-1 EKONOMI AKUNTANSI WALIKOTA MATARAM , SATUAN
-S-1 EKONOMI KEUANGAN POLISI PAMONG PRAJA ,
1
-S-1 EKONOMI MANAJEMEN SEKRETARIAT SATUAN POLISI
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN PAMONG PRAJA
9 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERENCANA -S-1 EKONOMI AKUNTANSI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 EKONOMI KEUANGAN PEMADAM KEBAKARAN ,
1
-S-1 EKONOMI MANAJEMEN SEKRETARIAT DINAS PEMADAM
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN KEBAKARAN
10 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERENCANA -S-1 EKONOMI AKUNTANSI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 EKONOMI KEUANGAN SOSIAL , SEKRETARIAT DINAS
1
-S-1 EKONOMI MANAJEMEN SOSIAL
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN
11 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERENCANA -S-1 EKONOMI AKUNTANSI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 EKONOMI KEUANGAN PERINDUSTRIAN KOPERASI USAHA
-S-1 EKONOMI MANAJEMEN KECIL DAN MENENGAH ,
1
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN SEKRETARIAT DINAS
PERINDUSTRIAN KOPERASI USAHA
KECIL DAN MENENGAH
12 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERENCANA -S-1 EKONOMI AKUNTANSI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 EKONOMI KEUANGAN LINGKUNGAN HIDUP , SEKRETARIAT
1
-S-1 EKONOMI MANAJEMEN DINAS LINGKUNGAN HIDUP
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN
13 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERENCANA -S-1 EKONOMI AKUNTANSI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 EKONOMI KEUANGAN PENANAMAN MODAL DAN
-S-1 EKONOMI MANAJEMEN PELAYANAN TERPADU SATU
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN PINTU , SEKRETARIAT DINAS 1
PENANAMAN MODAL DAN
PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
14 KHUSUS AHLI PERTAMA - PERISALAH LEGISLATIF -S-1 ILMU MANAJEMEN WALIKOTA MATARAM ,
-S-1 AKUNTANSI SEKRETARIAT DPRD
-S-1 ILMU HUKUM
-S-1 ILMU POLITIK 1
-S-1 EKONOMI PEMBANGUNAN

8
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
15 KHUSUS AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER -S-1 SISTEM INFORMASI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 TEKNIK INFORMATIKA PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
-S-1 TEKNIK KOMPUTER PERLINDUNGAN ANAK ,
1
-S-1 ILMU KOMPUTER SEKRETARIAT DINAS
-S-1 SISTEM KOMPUTER PEMBERDAYAAN PEREMPUAN DAN
PERLINDUNGAN ANAK
16 KHUSUS AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER -S-1 SISTEM INFORMASI WALIKOTA MATARAM , BADAN
-S-1 TEKNIK INFORMATIKA PENANGGULANGAN BENCANA
-S-1 TEKNIK KOMPUTER DAERAH , SEKRETARIAT BADAN 1
-S-1 ILMU KOMPUTER PENANGGULANGAN BENCANA
-S-1 SISTEM KOMPUTER DAERAH
17 KHUSUS AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER -S-1 SISTEM INFORMASI WALIKOTA MATARAM , BADAN
-S-1 TEKNIK INFORMATIKA KESATUAN BANGSA DAN POLITIK ,
-S-1 TEKNIK KOMPUTER SEKRETARIAT 1
-S-1 ILMU KOMPUTER
-S-1 SISTEM KOMPUTER
18 KHUSUS AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER -S-1 SISTEM INFORMASI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 TEKNIK INFORMATIKA KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN ,
-S-1 TEKNIK KOMPUTER SEKRETARIS 1
-S-1 ILMU KOMPUTER
-S-1 SISTEM KOMPUTER
19 KHUSUS TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER -D-III TEKNIK KOMPUTER WALIKOTA MATARAM , DINAS
-D-III TEKNIK INFORMATIKA PERDAGANGAN , SEKRETARIAT
1
-D-III MANAJEMEN INFORMATIKA DINAS PERDAGANGAN
-D-III SISTEM INFORMASI
20 KHUSUS TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER -D-III TEKNIK KOMPUTER WALIKOTA MATARAM , DINAS
-D-III TEKNIK INFORMATIKA PERTANIAN , SEKRETARIAT
1
-D-III MANAJEMEN INFORMATIKA DINAS PERTANIAN
-D-III SISTEM INFORMASI
21 UMUM AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER -S-1 SISTEM INFORMASI WALIKOTA MATARAM , BADAN
-S-1 TEKNIK INFORMATIKA PENELITIAN DAN
-S-1 TEKNIK KOMPUTER PENGEMBANGAN , SEKRETARIAT 1
-S-1 ILMU KOMPUTER BADAN PENELITIAN DAN
-S-1 SISTEM KOMPUTER PENGEMBANGAN
22 UMUM AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER -S-1 SISTEM INFORMASI WALIKOTA MATARAM , BADAN
-S-1 TEKNIK INFORMATIKA KEUANGAN DAERAH , SEKRETARIAT
-S-1 TEKNIK KOMPUTER BADAN KEUANGAN DAERAH
1
-S-1 ILMU KOMPUTER
-S-1 SISTEM KOMPUTER

23 UMUM AHLI PERTAMA - PRANATA KOMPUTER -S-1 SISTEM INFORMASI WALIKOTA MATARAM , DINAS
-S-1 TEKNIK INFORMATIKA PERHUBUNGAN, SEKRETARIAT
-S-1 TEKNIK KOMPUTER DINAS PERHUBUNGAN 1
-S-1 ILMU KOMPUTER
-S-1 SISTEM KOMPUTER
24 UMUM TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER -D-III TEKNIK KOMPUTER WALIKOTA MATARAM , CAMAT
-D-III TEKNIK INFORMATIKA SELAPARANG , SEKRETARIAT
1
-D-III MANAJEMEN INFORMATIKA KECAMATAN SELAPARANG
-D-III SISTEM INFORMASI
25 UMUM TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER -D-III TEKNIK KOMPUTER WALIKOTA MATARAM , CAMAT
-D-III TEKNIK INFORMATIKA CAKRANEGARA , SEKRETARIAT
1
-D-III MANAJEMEN INFORMATIKA KECAMATAN CAKRANEGARA
-D-III SISTEM INFORMASI
26 UMUM TERAMPIL - PRANATA KOMPUTER -D-III TEKNIK KOMPUTER WALIKOTA MATARAM , CAMAT
DISABILITAS -D-III TEKNIK INFORMATIKA MATARAM
-D-III MANAJEMEN INFORMATIKA 1
-D-III SISTEM INFORMASI

JUMLAH 26

a.n. WALIKOTA MATARAM

SEKRETARIS DAERAH,

LALU ALWAN BASRI, S.Pi., M.Si.

Pembina Utama Muda ( IV/c )
NIP. 196904101994031013

9
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
LAMPIRAN IV
Contoh Format Surat Lamaran
(diketik dengan menggunakan Komputer)

Mataram, 2023
Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. WALIKOTA MATARAM
di -
Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : ...............................................................................................................
- NIK : ...............................................................................................................
- Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................................................................................
- Pendidikan / Tahun Lulus : ...............................................................................................................
- Agama : ...............................................................................................................
- Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
- Alamat : ...............................................................................................................
- No. Hand Phone/Telepon : ........................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja pada Pemeritntah Kota Mataram, dalam :
Kebutuhan Formasi : ................................................
Jabatan : ..............................................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..............................................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..............................................................................................................................
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Scan Ijazah (Asli).
2. Scan transkrip nilai (Asli);
3. Scan Kartu Tanda Penduduk/KTP Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP Elektronik
dari Dinas Dukcapil setempat (Asli); *)
4. Scan Pas Foto terbaru dengan latar warna merah;
5. Scan Tanda Registrasi (STR) (Asli); **)
6. Scan Surat Pernyataan 5 Poin (Asli);
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja sesuai bidang kerja yang relevan dengan jabatan
dilamar (Asli);
8. Scan Surat keterangan aktif bekerja saat mendaftar pada instansi pemerintah yang dilamar
(Asli); ***);
9. Scan Surat Keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas Pemerintah yang
menerangkan jenis/tingkat disabilitasnya (Asli); ****);

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatian
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,
e-Meterai

Rp. 10.000
...........................................
Catatan :
*) Pilih salah Satu;
**) Bagi Tenaga Kesehatan yg dipersyaratkan STR
***) Khusus Tenaga Kesehatan dan Teknis Kebutuhan Khusus
****) Khusus Penyandang Disabilitas

10
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
LAMPIRAN V
Contoh Format Surat Pernyataan 5 poin
(diketik dengan menggunakan Komputer)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat dan tanggal lahir :
Agama :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri Sipil, Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK), Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; dan
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di pengadilan,
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

................., ..................................
Yang membuat pernyataan,
e-Meterai
Rp. 10.000

(....................................................)

11
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
LAMPIRAN VI
(diketik dengan menggunakan Komputer)

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas sebagai ………………………………………………………………..

selama …… tahun ……. bulan, terhitung mulai tanggal ……………… sampai dengan
tanggal……………… dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………… 2023

Nama Jabatan,

Stempel
Unit Kerja (TTD)

(Nama Pejabat)
NIP. ……………

12
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 LAMPIRAN VII
(diketik dengan menggunakan Komputer)

KOP SURAT

SURAT KETERANGAN AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS

PADA INSTANSI PEMERINTAH KOTA MATARAM
NOMOR :…………………………..

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Unit Kerja :

telah melaksanakan tugas secara aktif pada Instansi Pemerintah Kota Mataram secara terus
menerus selama…… tahun….. bulan, terhitung mulai tanggal ……………… sampai saat
mendaftar dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ……………………………… 2023

Nama Jabatan,

Stempel
Unit Kerja (TTD)

(Nama Pejabat)
NIP. ……………

13
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)