Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : X
Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
Nama Faskes : PUSKESMAS X
Alamat : X

Menyatakan bersedia menjadi penyedia pelayanan Kesehatan dan mematuhi ketentuan


yang terkait dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional yang dikelola oleh BPJS
Kesehatan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

X, 25 Agustus 2020
Kepala Puskesmas X

X
NIP. 000

Anda mungkin juga menyukai