BAB 12

ASURANSI KESEHATAN
Fakultas ekonomi
Universitas Lancang Kuning
 SEJARAH ASKES DIDUNIA
China :
Masyarakat mengumpulkan uang kepada shinse, walaupun mereka tidak sakit,
ketika mereka sakit maka tidak perlu lagi membayar karena sudah menabung
sama shinse

Arab dan Timur Tengah :

Pedagang arab sering mengalami kehilangan jalur dalam perjalanan, sehingga
para pedagang memberikan santunan kepada keluarga pedagang yang hilang
dalam perjalanan

Eropa :
Berawal abad 19 revolusi industri Inggris, para pekerja membentuk perkumpulan
untuk membantu mereka yang sakit. Kemudian berkembang ke Jerman, Swedia,
Denmark, Norwegia, Swiss, dan Belanda.
 SEJARAH ASKES DIDUNIA
Jerman :
Struktur ekonominya dibangun dari pedagang dan pengusaha kecil atau pengrajin
yang kemudian mereka membentuk kelompok usaha, menerapkan sistem asuransi
kesehatan wajib diatas pondasi tradisional. Sistem asuransi wajib ini
dikembangkan oleh masing-masing kelompok kerja dilingkungan suatu
perusahaan. Dari sinilah nantinya berkembang dan menjadi dasar
penyelenggaraan asuransi jaminan sosial diseluruh dunia.

Amerika :
Pertengahan abad 19 terbentuk voluntary mutual protection association seperti La
societe francaise de Beienfaisance Mutualle di San Fransisco pada tahun 1851,
dari asosiasi inilah muncul rumah sakit pada tahun 1852 untuk melayani para
anggota yang sakit. Pada tahun 1857 mulai banyak terbentuk establishment funds
(dana bersama) yang merupakan mutual benefit associations atau yang sama juga
dengan serikat pekerja dari sebuah firma yang dapat berbentuk perusahaan atau
bentuk lainnya.
 SEJARAH ASKES DI INDONESIA
Asuransi Sosial
Untuk ukuran negara tetangga di ASEAN maka Indonesia sendiri termasuk
negara yang lambat dalam perkembangan asuransi kesehatan karena masyarakat
Indonesia memandang sakit dan mati merupakan takdir tuhan sehingga minat
masyarakat untuk memiliki asuransi kesehatan rendah. Selain itu juga fasilitas
kesehatan yang menjadi faktor penting untuk mendukung program asuransi
kesehatan juga kurang berkembang dengan baik dan distribusi yang kurang
merata antara pusat dan daerah. Dari sisi regulasi juga.

1947 :
Pemerintah memperkenalkan prinsip asuransi, Pemerintah mewajibkan semua
perusahaan untuk mengasuransikan karyawannya terhadap kecelakaan dan
penyakit akibat kerja. Namun demikian, karena situasi keamanan dalam negeri
pasca kemerdekaan belum stabil, maka upaya tersebut belum memungkinkan
untuk terlaksana dengan baik.
 SEJARAH ASKES DI INDONESIA
1960 :
Pemerintah mencoba memperkenalkan lagi konsep asuransi kesehatan melalui
Undang-undang Pokok Kesehatan tahun 1960 yang mengamanahkan
pengembangan ‘dana sakit,’ yang bertujuan untuk menyediakan akses pelayanan
kesehatan untuk seluruh rakyat. Akan tetapi karena berbagai kesulitan sosial
ekonomi, maka perintah undang-undang tersebut sama sekali tidak bisa
dilaksanakan.

1967 :
Menteri Tenaga Kerja (Menaker) mengeluarkan Surat Keputusan untuk
memberlakukan konsep pembiayaan kesehatan yang mirip dengan konsep Health
Maintenance Organization (HMO) untuk mewujudkan amanat Undang-undang
Pokok Kesehatan Tahun 1960. Kementerian Tenaga Kerja saat itu menetapkan
iuran sebesar 6% dari upah yang ditanggung majikan sebesar 5% dan karyawan
1%. Tapi tidak berjalan karena hanya anjuran.
 SEJARAH ASKES DI INDONESIA
1971 :
Dalam bidang kecelakaan kerja juga dimulai dengan didirikannya Perusahaan
Asuransi Sosial Tenaga Kerja (Astek). Astek pada awalnya hanya menangani
asuransi kecelakaan kerja. Upaya perluasan program asuransi sosial menjadi
program jaminan sosial yang lebih lengkap dimulai dengan uji coba Program
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Tenaga Kerja di lima propinsi yang mencakup
sekitar 70.000 tenaga kerja di tahun 1985.

1992 :
Undang-undang Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) disetujui DPR dan
diundangkan. Undang-undang Jamsostek ini mencakup empat program jaminan
sosial yaitu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK), Jaminan Kecelakaan Kerja
(JKK), Jaminan Hari Tua (JHT), dan Jaminan Kematian.
 SEJARAH ASKES DI INDONESIA
Asuransi Komersil
Setelah tahun 1992, UU nomor 2/1992 tentang Asuransi mengatur bahwa
perusahaan asuransi jiwa boleh menjual produk asuransi kesehatan. Awalnya
banyak pihak yang menganggap bahwa hanya perusahaan asuransi jiwa yang
diijinkan untuk menjual asuransi kesehatan. Padahal sesungguhnya sifat alamiah
usaha asuransi jiwa bukan asuransi kerugian karena besarnya kehilangan jiwa
tidak bisa diukur dan karenanya asuransi indemnitas atau penggantian kerugian
tidak bisa dijalankan, akan tetapi pemegang polis dapat memilih jumlah yang
diasuransikan apabila seseorang tertanggung meninggal.

Dari ASKES ke BPJS

Askes Persero berdiri tahun 1968 untuk mengelola asuransi PNS, Pensiunan,
ABRI dan pejabat negara.
 SEJARAH ASKES DI INDONESIA
Sebagai salah satu daftar asuransi kesehatan di Indonesia, pada tahun 1992, status
perusahaan umum atau perum diubah menjadi Perusahaan Perseroan atau PT.
Persero dengan beberapa pertimbangan seperti fleksibilitas dalam pengelolaan
keuangan serta adanya kontribusi pemerintah yang bernegosiasi bahwa persero
harus melakukan kepentingan pelayanan kepada peserta asuransi dan membuat
manajemen menjadi lebih mandiri.

Lalu pada tahun 2005, menteri kesehatan menunjuk PT. Askes persero sebagai
penyelenggara sebuah program jaminan kesehatan yang dikhususkan bagi
masyarakat yang tidak mampu. Askes bertugas untuk mengelola sistem
keanggotaan serta pelayanan dasar kesehatan beserta rujukannya.

Terkait dengan adanya sistem jaminan sosial nasional di tahun 2011, maka
pemerintah resmi menunjuk Askes sebagai Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
yang menjamin dan mengcover seluruh kesehatan masyarakat Indonesia sesuai
dengan undang-undang yang berlaku.
 PRODUK ASKES
Rawat inap
Santunan diberikan biasanya selama 90 sampai 120 hari perawatan dirumah sakit,
bahkan juga ada yang berani full satu tahun 365 hari.
Rawat jalan
Santunan rawat jalan ini diberikan ketika tertanggung berobat tanpa harus dirawat,
biaya didalamnya termasuk pemeriksaan dokter, dan obat-obatan
Obat-obatan
Obat-obatan disini termasuk pada saat rawat inap dan rawat jalan dengan batasan
tertentu, bahkan ada yang memberikan full cover tanpa batasan, asalkan penyakit
tersebut tidak masuk pengecualian.
Kunjungan dokter
Kunjungan dokter biasanya berlaku untuk pasien rawat inap, dibedakan untuk dokter
spesialis dan dokter umum. Dalam satu hari bisa saja dokter umum dan spesialis
sekaligus masuk untuk melakukan pemeriksaan pasien.
Biaya lainnya
Meliputi dokter bedah, kamar bedah, anestesi, ambulance, perawatan intensif baik
selama dirumah sakit ataupun untuk perawatan dirumah dengan menyewa jasa perawat.
 PROSES KLAIM
Sistem kartu (cashless)
1. Benefit Full cover, dimana tertanggung akan dibayarkan semua
biaya pengobatan asalkan penyakit yang diderita tidak masuk
dalam pengecualian
2. Batasan benefit, dimana tertanggung diberikan batasan biaya
pengobatan per tahun atau per kejadian

Contoh : biaya obat-obatan per pengobatan maksimal Rp 5.000.000

dan ternyata ketika tagihan diberikan pada saat keluar rumah sakit
sebesar Rp 5.500.000 maka sisa Rp 500.000 menjadi tanggungan
sendiri dan dibayarkan langsung pada mau keluar rumah sakit.
 PROSES KLAIM
Sistem reimburts
Tertanggung membayar terlebih dahulu biaya pengobatan,
kemudian kwitansi tersebut dan form klaim yang telah diisi dokter
sebelumnya dibawa ke pihak penanggung (asuransi) untuk minta
penggantian, biasanya penggantian maksimal 14 (empat belas) hari
kalender setelah dokumen lengkap. Dalam sistem reimbursement
juga terdiri dari full cover dan batasan benefit.

Contoh :
Biaya pengobatan selama dirumah sakit dibayar dahulu oleh
tertanggung, kemudian kwitansi asli atau legalisir diserahkan pada
pihak penanggung untuk dibayarkan.
 Kecurangan dalam asuransi
1. Klaim yang dibuat-buat
2. Pemalsuan dokumen
3. Pemalsuan kwitansi
4. Membesarkan nilai kerugian
5. Memperpanjang masa perawatan