KOP SURAT RS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .Reginald V. Nangoy, M.Kes

NIP : 19741207 200801 1 012
Jabatan : DD MAPPI

Dalam rangka penempatan Dokter Spesialis di Rumah Sakit melalui program

Pendayagunaan Dokter Spesialis (PGDS), maka bersama ini Saya menyatakan
bersedia:

1. Melengkapi sarana prasarana termasuk obat-obatan untuk pelayanan medis;

2. Meyediakan tempat tinggal yang layak huni dan aman bagi dokter spesialis yang
ditempatkan;
3. Memberikan jasa pelayanan/ jasa medis sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
4. Melalui Pemerintah Daerah, kami menyetujui agar pemerintah daerah
menyediakan insentif daerah melalui APBD ataupun sumber pembiayaan lainnya
dengan besaran nominal Rp............ ;
5. Berkoordinasi dengan Dinas Kesehatan setempat ataupun unit yang
menerbitkan Surat Ijin Praktek (SIP) untuk mempermudah dan mempercepat
penerbitan SIP;
6. Bersama pemerintah daerah menjamin keamanan;
7. Menjamin tidak adanya resistensi terhadap dokter spesialis yang ditempatkan;
8. Memberikan informasi secara resmi kepada Kementerian Kesehatan u.p.
Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan apabila terdapat usulan perubahan
kebutuhan dokter spesialis dan apabila terdapat permasalahan dalam
penempatan dokter spesialis.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat agar penempatan dokter spesialis dapat
berjalan secara optimal.

Direktur RS .......................

Materai 10.000

Nama Dir RS
NIP. ...............

Catatan:
Surat pernyataan dari Direktur RS merupakan lampiran dari surat pernyataan Kepala
Daerah (Gubernur/ Bupati/ Walikota)