PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PERAWATAN

DAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Hubungan Dengan Pasien :…………………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini saya menyatakan PENOLAKAN untuk diruj dan meminta untuk PULANG Atas Permintaan
Sendiri, terhadap :

Nama Pasien :……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tanggal Lahir :……………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat :……………………………………………………………………………………………………………………………………

Dan saya tidak akan menuntut apapun dari pihak Rumah Sakit Pratama Reda Bolo atau siapapun tentang
keputusan yang sudah diambil.

Tambolaka,…………………………………….2020
Jam : …………..WITA

Yang Membuat Pernyataan Dokter Penanggung Jawab

(…………………………………………..) (…………………………………………..)

Saksi I Saksi II

(…………………………………………..) (…………………………………………..)