PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO

Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya

SURAT KETERAGAN KESEHATAN MATA

Nomor : 011/ RSUD / IX / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Pemeriksa RSUD Pratama Reda Bolo, menerangkan bahwa:

Nama Lengkap :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat, bahwa keadaan kesehatan tersebut pada waktu diperiksa
adalah :

BUTA WARNA / TIDAK BUTA WARNA

Demikian surat ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan seperlunya.

Keterangan Pemeriksaan :

 Tajam Penglihatan :

1. Mata Kanan :

…………………………………………………………………………………….

2. Mata Kiri :

…………………………………………………………………………………….

3. Kesan :

…………………………………………………………………………………….

 Penglihatan Warna (ISHIHARA) : ……………………………………………………………………..

Tambolaka, 29 September 2020

Dokter Pemeriksa

dr. Yacobus B. Da Costa

NIP. 19830113 201412 1 001