Bulan :
Tanggal,…………..
Ttd Karu/ PJ
( …………………..)
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRATAMA REDA BOLO
Jl. Weelonda,Desa. Watukawula Kec.Kota Tambolaka – Sumba Barat Daya
Bulan :
Kode
No Nama Penyakit/ Diagnosa Jumlah
ICD
1.
2.
3.
4.
Dst..
Tanggal,
ttd Karu
(……….)