PEMERINTAH KABUPATEN X

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS X
Jln. X Kode Pos X

KOTA , 20

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) Yth. Kepala Dinas
Kesehatan
Perihal : Permohonan Vaksin Anti Rabies (VAR) Kabupaten X
di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :X
NIP :X
Jabatan : Kepala Puskesmas X

Dengan ini mengajukan permohonan pemenuhan kebutuhan penanggulangan Rabies untuk wilayah
kerja Puskesmas X, sebagai berikut:

No Item Sisa Jumlah Permintaan Satuan

1 VAR 0 15 Vial

Demikian surat permohonan ini kami ajukan. Atas perhatian dan kerja samanya kami haturkan
terima kasih.

Kepala PuskesmasX

X
PANGKAT/JABATAN
NIP. X
PEMERINTAH KABUPATEN X
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS X
Jln. X Kode Pos X