PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

INSPEKTORAT DAERAH

QUESTIONER
SURVEY PENDAHULUAN DAN PENGUJIAN SPI

A. DATA UMUM
Nama Satuan Pendidikan : SDN/SMPN…………..
Nomor Induk Sekolah :
Alamat :

B. PENGELOLA BOS
Nama Kepala Sekolah :
Nama Ketua Komite :
Nama Bendahara BOS :
Jumlah Peserta Didik
per 31 Agustus 2020

C. SDM
Jumlah Tenaga Kependidikan
ASN :
NON ASN :

Jumlah Tenaga Non Pendidik

ASN :
NON ASN :

C. DANA BOS
Pagu Dana BOS Tahun 2021 :
Jumlah Dana diterima per 30 Nop :
Pengeluaran per 30 Nop 2021 :
Saldo Dana BOS per 30 Nop :

D PENGUJIAN SPI
No Pertanyaan Jawaban
1 Berapa lama masa kerja saudara sebagai kepala sekolah ……Tahun

2 Apakah pada tahun ini terdapat pergantian kepala sekolah di

sekolah saudara Ya/Tidak

3 jika ya, pilih salah satu kondisi berikut

Penggantian kepala sekolah karena adanya penggabungan
satuan pendidikan Ya/Tidak

Pengganti kepala sekolah telah ditetapkan secara definitif Ya/Tidak

 Pengganti kepala sekolah belum ditetapkan secara definitif Ya/Tidak

Apakah Tim BOS Sekolah telah melaksanakan penyusunan dokumen sbb

No Uraian Jawaban
1 Dokumen Evaluasi Diri Sekolah sudah/belum
2 Rencana Kerja Sekolah Lima Tahunan sudah/belum
3 Rencana Kerja dan Anggaran Sekolah sudah/belum
4 Berita Acara Kesepakatan Penggunaan Dana BOS sudah/belum
Pemutakhiran Dapodik per 31 Agustus 2020 dan per 30
5
Agustus 2021 sudah/belum
Data Jumlah Peserta Didik dan NISN pada Dapodik per 30
6
Agustus 2020 sudah/belum
7 SK Tim BOS Sekolah sudah/belum
8 Rencana Kebutuhan Pengadaan Barang sudah/belum
9 Rencana Kebutuhan Pemeliharaan Barang sudah/belum
10 Rekening Giro Sekolah sudah/belum
11 Bukti Penyetoran Jasa Giro Dana BOS ke Kas Daerah
sudah/belum
Buku Kas Umum, Buku Pembantu Kas, Buku Pembantu Bank,
12 Buku Pembantu Pajak dan Buku Pembantu Per Rincian Objek sudah/belum
13 Rekapitulasi Pembelian Barang Milik Daerah dari Dana BOS
sudah/belum
14 Laporan Realisasi Penerimaan dan Belanja BOS Semester I
sudah/belum
15 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak sudah/belum
16 Bukti pengeluaran belanja BOS per tahap sudah/belum
17 BA Stock Opname persediaan Semester I sudah/belum
Rekon Aset Tetap dan Aset Lainnya dengan Pengurus Barang
18
Pengguna Dinas Pendidikan
sudah/belum

19 Laporan realisasi penggunaan Dana BOS Tahap II tahun 2020

sudah/belum
20 Laporan realisasi penggunaan Dana BOS TahapI III tahun 2020
sudah/belum

21 Laporan realisasi penggunaan Dana BOS Tahap I I tahun 2021

sudah/belum

22 Laporan realisasi penggunaan Dana BOS TahapI II tahun 2021

(opsional) paling lambat Desember 2021
sudah/belum
 menerima pembinaan, Monitorng/pemantauan, evaluasi
23
pengelolaan Dana BOS oleh Tim BOS Kabupaten
sudah/belum

Kepala SDN/SMPN…….

ttd