PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Komplek Perkantoran Jalan Sekojo Pangkalan Balai, Provinsi Sumatera Selatan
Telp. (0711) 7690010 Fax. (0711) 7690020 Kode Pos 30753
E-mail : Info@diknasba.info Web Site : http ://www.dikbud.banyuasinkab.go.id

INSTRUMEN MONITORING PELAKSANAAN US SD

TAHUNPELAJARAN 2021/2022

I. IDENTITAS

Nama Sekolah Penyelenggara : …………………………..........................

Alamat Sekolah : ………………………………………….
Sub Rayon : ...................................................................
Nama Kepala Sekolah : ...................................................................
Waktu Pelaksanaan : ...................................................................
Hari/Tgl Monitoring : ...................................................................

II. ADMINISTRASI

No Uraian Ada Tidak Ada Keterangan

1 SK Kepanitian
2 Denah lokasi
3 Denah ruang
4 Daftar peserta
5 Denah tempat duduk peserta
6 Tanda pengenal peserta
7 Daftar hadir pesertadan pengawas
8 Tata tertib peserta
9 Tata tertib pengawas
10 Jadwal Pelasanaan US
11 Berita Acara

III. PENYELENGGARAAN UJIAN

1. Panitia mengadakan rapat sebelum pelaksanaan ujian : Ya/ Tidak*)

2. Setiap ruang diisi pengawas US : ...............orang
3. Pengawas US berasal dari sekolah lain : Ya/ Tidak*)
4. Pembukaan sampul soal disaksikan oleh peserta US : Ya/ Tidak*)
5. Jumlah lembaran naskah soal : Cukup/ Tidak Cukup*)
6. Jumlah lembar jawaban : Cukup/ Tidak Cukup*)
7. Pengawas ruang mengisi berita acara : Ya/ Tidak*)
8. Selesai ujian LJ dikumpul dan disusun sesuai nomor urut peserta : Ya/ Tidak*)
9. Jumlah ruang ujian digunakan : .............ruang
10. Kondisi ruang selama ujian berlangsung : Tenang/ Tidak tenang*)

Keterangan: *) Coret yang tidak perlu.

IV. PESERTA UJIAN

Jumlah Peserta US
Status Sekolah Terdaftar Dalam
Yang Mengikuti Tidak Mengikuti
DPU
A. Sekolah Penyelenggara L P Jlh L P Jlh L P Jlh
SDN.......................................
B. Sekolah Menggabung L P Jlh L P Jlh L P Jlh
1. .....................................

V. PESERTA TIDAK HADIR

Mata Pelajaran Yang Tidak Diikuti

N Nama /

Penjaske

Jumlah
B.Indo

Mulok
Ppkn

Pabp

Mtk
o Nomor Peserta

Sbk
Ipa

Ips

s
1

Jumlah

VI. TEKNIS PELAKSANAAN UJIAN (Tatap Muka Terbatas)

No Uraian Ya Tdk Keterangan

1 Memiliki Tim Satgas penangan covid-19
2 Memiliki persetujuan komite/ orang tua
3 Memiliki sarana dan sanitasi yang bersih
4 WC/ KM keadaan bersih
Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun
5
di setiap depan ruang ujian
6 Tersedia Handsanitizer disetiap ruangan
Memiliki Termogan minimal 2 buah ( atau disesuaikan
7
dengan jumlah siswa)
Menerapkan wajib masker dan memasang spanduk berisi
8
himbauan melaksanakan 3 M
9 Menyediakan cadangan masker di ruang panitia
Jarak tempat duduk peserta ( termasuk panitia) minimal 1,5
10
m

VII. KESIMPULAN
 .............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
..............
VIII. SARAN
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
...............

IX. DATA GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN YANG SUDAH DIVAKSINASI VAKSIN
COVID-19

Jumlah Guru danTendik Sudah Vaksinasi Belum Vaksinasi Keterangan

………………., April 2022

Kepala Sekolah, Petugas Monitor,

……………………………… Kusrimah, S.Pd., M.Pd.

NIP. NIP. 196811091991042001