PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
PUSKESMAS RAWAT INAP UJAN MAS
Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas Kab. Kepahiang

BERITA ACARA SERAH TERIMA ALAT KESEHATAN

Nomor. 440/ / PKM-UM/2018

Pada hari ini Selasa 23 Januari 2018, kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Eki Prantika Sandy, S. Kep

Nip : 19880207 201501 1001
Jabatan : Pengurus Barang
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab. Kepahiang

Yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Ruspa Mardiana, Amd. Keb

Nip : 19880325 201001 2 008
Jabatan : PJ. GIZI
Alamat : Jalan Lintas Curup Kepahiang Kel. Ujan Mas Atas Kec. Ujan Mas
Kab. Kepahiang

Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melakukan serah terima Barang Food Model /
APBD Tahun 2008 dengan ketentuan sebagai berikut:
1. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK
PERTAMA Berupa Barang Food Model/ APBD Tahun 2008
2. PIHAK KEDUA berkewajiban mencatat, memelihara, merawat, menjaga Barang Tersebut apabila terjadi
kerusakan atau kehilangan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
3. Dengan dilaksanakannya serah terima Barang tersebut pada nomor satu diatas, status pemilikan dan tanggung
jawab penatausahaan Barang tersebut berada pada PIHAK KEDUA.

Demikian berita acara serah terima barang ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan seperlunya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Pengurus Barang Puskesmas Ujan Mas PJ.GIZI

Eki Prantika Sandy, S. Kep Ruspa Mardiana, Amd.Keb

Nip. 19880207 201505 1 001 Nip. 19880325 201001 2 008

Mengetahui
Pimpinan BLUD

Tuti Haryani, SST

Nip. 19770830 200701 2 020