PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA

RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

Jalan Nasional Padang Meurante - Susoh Telp./Fax (0659) 9496021
BLANGPIDIE 23764

SURAT TUGAS
NOMOR : 090 / / SPT / 2015

Direktur Rumah Sakit Umum Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya dengan
ini memberi Tugas Perjalanan Dinas Kepada :

NO. NAMA / NIP PANGKAT / JABATAN

1 dr. Munawwar Penata Tk. I / IIId

Nip. 19820417 200804 1 001 Kabid. Pelayanan Medis RSU Teungku Peukan

Untuk : Melaksanakan Pelatihan Pendamping PIDI (Program Internsip

Dokter Indonesia)
Di : Nagoya Mansion & Residence, Jln. Imam Bonjol Kampung Utama
Street No. 1 Nagoya, Batam

Tanggal : 25 September s/d 1 Oktober 2016

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Blangpidie, 23 September 2016

Direktur Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya

dr. Adi Arulan Munda

Pembina/Nip 19750808 200804 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jln. Nasional Padang Meurantee - Susoh Telp. 0659 - 92622
BLANGPIDIE

Nomor :
Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang yang memberi Direktur RSU Teungku Peukan Kab. Aceh Barat Day

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan dr. Munawwar

Nip. 19820417 200804 1 001

3 a. Jabatan Kabid. Pelayanan Medis RSU Teungku Peukan

b. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I / IIId

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : Blangpidie

Ke : Batam
Transport menggu:

5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 7 (Tujuh) Hari Kerja

Dari Tanggal : 25 Sep s/d 1 Okt 2016

6 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelatihan Pendamping PIDI

(Program Internsip Dokter Indonesia) Di
Nagoya Mansion & Residence, Jln. Imam
Bonjol Kampung Utama Street No. 1 Nagoya,
Batam

7 Pembebanan Biaya Perjalanan Dinas Pos Anggaran :

Nomor Rekening :

8 Keterangan Lihat Sebelah

Blangpidie, 23 September 2016

Direktur Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya

dr. Adi Arulan Munda

Pembina/Nip 19750808 200804 1 001
I. Pejabat Pemberi Perintah Jalan
Berangkat dar: Blangpidie
Tanggal : 25 September 2016

Direktur RSU Teungku Peukan

Kabupaten Aceh Barat Daya

dr. Adi Arulan Munda

Pembina/Nip 19750808 200804 1 001

II. Pejabat di Daerah Penugasan Yang dikunjungi

Tempat Kedudukan Pegawai Melaksanakan Perintah

Tiba di : Berangkat dar:

Tanggal : Tanggal :
Kepala : Kepala :

drg. Eka Darma Putra drg. Eka Darma Putra

Nip. 19720708 200003 1 001 Nip. 19720708 200003 1 001
Tiba di : Berangkat dar:
Tanggal : Tanggal :
Kepala : Kepala :

Tiba di : Blangpidie Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk keperntingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Direktur RSU Teungku Peukan

Kabupaten Aceh Barat Daya

dr. Adi Arulan Munda

Pembina/Nip 19750808 200804 1 001
III. Catatan Lain-lain

IV. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RSU. TEUNGKU PEUKAN
Jln. Nasional Padang Meurantee - Susoh Abdya Telp. 0659-92622
BLANGPIDIE

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya Nomor : 090/267/SPT/2015, Tanggal 2
Desember 2015 yaitu a.n :
Nama : M. SUFRIADI.SKM
Nip : 19751205 200904 1 002
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / IIId
Jabatan : Staf Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan

Adapun maksud perjalanan dinas dalam rangka :

#REF!

dengan hasil sebagai berikut :

1 Lakip harus disusun oleh Instansi Pemerintah karena merupakan bentuk

akuntabilitas dari pelaksanaan tugas dan fungsi yang dipercayakan kepada
setiap instansi pemerintah atas penggunaan anggaran.
2 Lakip Memberikan Informasi kinerja yang terukur kepada pemberi mandat
(BUPATI) atas kinerja yang telah dan seharusnya dicapai.
3 Pada Penyusunan LAKIP harus terdapat PK (Perjanjian Kinerja) yang
4 berdasarkan
Tidak semua Renstra.
Program yang tertera dalam DPA menjadi Isian dalam PK akan
tetapi Program yang menjadi Sasaran dari Renstra.

Demikian laporan ini disampaikan semoga dapat menjadi tolak ukur dalam
pelaksanaan pelayanan bidang kesehatan dimasa yang akan datang

Blangpidie, 7 Desember 2015

Yang Melaksanakan Perjalanan

M. SUFRIADI.SKM
Nip. 19751205 200904 1 002

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya

DARUSMAN, M. Kes (MMR)

Pembina Tk. I/ NIP. 19640704 198603 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN
Jln. Nasional Padang Meurantee - Susoh Telp. 0659 - 92622
BLANGPIDIE

Nomor :
Lembar Ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1 Pejabat yang berwenang yang memberi Direktur RSU Teungku Peukan Kab. Aceh Barat Day

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan ISWADI, SKM. MKM

Nip. 19781008 200504 1 001

3 a. Jabatan Kasubbag. Perencanaan Evaluasi dan Pelaporan

b. Pangkat dan Golongan Penata Tk. I / III/d

4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan Dari : RSU Teungku Peukan

Ke : Kantor DPKKK ABDYA
Transport menggu: Kenderaan Umum

5 Perjalanan Dinas direncanakan Selama : 1 (Satu) Hari Kerja

Dari Tanggal : 5 Oktober 2015

6 Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Pelatihan Pendamping PIDI

(Program Internsip Dokter Indonesia)

7 Pembebanan Biaya Perjalanan Dinas Pos Anggaran :

Nomor Rekening :

8 Keterangan Lihat Sebelah

Blangpidie 5 Oktober 2015

Direktur Rumah Sakit Umum Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya

dr. Adi Arulan Munda

Pembina/Nip 19750808 200804 1 001
I. Pejabat Pemberi Perintah Jalan
Berangkat dar: Blangpidie
Tanggal : : 25 Sep s/d 1 Okt 2016

Direktur RSU Teungku Peukan

Kabupaten Aceh Barat Daya

dr. Adi Arulan Munda

Pembina/Nip 19750808 200804 1 001

II. Pejabat di Daerah Penugasan Yang dikunjungi

Tempat Kedudukan Pegawai Melaksanakan Perintah

Tiba di : : Batam Berangkat dar: : Batam

Tanggal : : 25 Sep s/d 1 Okt 2016 Tanggal : : 25 Sep s/d 1 Okt 2016
Kasie, Anggaran Pembiayaan Kasie, Anggaran Pembiayaan
Dan Pengendalian DPKKKK Dan Pengendalian DPKKKK

Kemalasyah, SH Kemalasyah, SH
Nip. 19750507 200701 1 006 Nip. 19750507 200701 1 006
Tiba di : Berangkat dar:
Tanggal : Tanggal :

Tiba di : Blangpidie Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Tanggal : perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk keperntingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Direktur RSU Teungku Peukan

Kabupaten Aceh Barat Daya

dr. Adi Arulan Munda

Pembina/Nip 19750808 200804 1 001
III. Catatan Lain-lain

IV. PERHATIAN

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan

dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 8/20/2014
8/19/2014
8/20/2014

208

02542 005662 8/19/2014 Standard Room

2 x Rp. 315.000,00 Rp 630,000.00
Pejabat Pemberi Perintah Jalan
Tempat Kedudukan Pegawai diberi Perintah
Bera: Blangpidie Kem: Blangpidie
Tang: 18 Agustus 2014 Tan: 20 Agustus 2014
: 8/20/2014
: 8/19/2014
: 8/20/2014

: 213

0253 005661 8/19/2014 Standard Room

2 X Rp. 315.000,00 Rp 630,000

Catatan Lain-lain

PERH1. Selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah perjalanan dinas terakhir,

SPPD harus diserahkan yang bersangkutan kepada Bendahara.
2. Apabila ketentuan tersebut pada butir I (satu) tidak dipenuhi, maka
biaya yang telah diberikan akan ditarik kembali dengan perhitungan dari
gaji yang bersangkutan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

3. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pejabat yang mengesahkan

tanggal keberangkatan dan serta Bendahara Pengeluaran bertanggung
jawab apabila Daerah menderita kerugian keuangan akibat kesalahan,
kealfaan dan kelalaiannya berdasarkan peraturan perundang-undangan.
 BIODATA PESERTA

Nama Lengkap : RIDWAN, SE

Tempat/Tgl. Lahir : Pasar Kota Bahagia, 26 Maret 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
NIP : 10820326 200504 1 001
Pangkat/Gol. : Penata Muda / ( III/a )
Instansi/Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya
Jabatan : Staf Akuntansi RSU Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya
Alamat Kantor : Jln. Nasional Padang Meurantee, Susoh - Abdya
No. Telp : 0659 - 92622
No. Fax : 0659 - 92622
Alamat Rumah : Gampong Pasar Kota Bahagia, Kec. Kuala Batee Kab. Aceh Barat D
No. HP/Email : 0852 6056 0411
Umum Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya
si RSU Teungku Peukan Kabupaten Aceh Barat Daya

sar Kota Bahagia, Kec. Kuala Batee Kab. Aceh Barat Daya