KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP DR. M.

DJAMIL PADANG
NOMOR: .............................../2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. M. DJAMIL PADANG

DIREKTUR UTAMA RSUP DR. M. DJAMIL PADANG,

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan

kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan
standar pelayanan Rumah Sakit;
b. Bahwa rumah harus membuat, melaksanakan, dan menjaga
standar mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan
dalam melayani pasien;
c. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamatan
pasien;
d. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di RSUP Dr M Djamil Padang dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur RSUP Dr M Djamil Padang sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan kesahatan yang
bermutu tinggi terkait penerapan keselamatan pasien di rumah
sakit;
e. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
a, b, c dan d perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUP
Dr M Djamil Padang.

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Peraturan Menteri Kesehatan 1691/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SKII/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

Pertama : Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUP Dr M

Djamil Padang sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Direksi RSUP Dr M Djamil Padang berperan serta aktif dalam
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, pengawasan serta tindak
lanjut program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
Ketiga : Direktur Utama rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu
dan keselamatan pasien.
Keempat : Pelaksanaan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
RSUP Dr M Djamil Padang dikoordinir oleh Unit Mutu, Keselamatan
dan Kinerja melalui kerjasama dengan Komite Komite, Satuan Kerja
Struktural dan Fungsional di RSUP Dr M Djamil Padang.
Kelima : Kebijakan ini dijabarkan lebih lanjut dalam pedoman/ panduan dan
Standar Prosedur Operasional (SPO).
Keenam : Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, di evaluasi minimal setiap tahun dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Padang
pada tanggal 3 November 2014
DIREKTUR UTAMA,

IRAYANTI
NIP 196201231989032001
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
NOMOR .........................../ 2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN DI
RSUP DR M DJAMIL PADANG.

KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUP DR M DJAMIL PADANG

Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh satuan kerja
RSUP Dr M Djamil Padang;
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditidak lanjuti dan evaluasi bersama satuan kerja terkait di RSUP Dr M Djamil
Padang;
3. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang wajib menjalankan pencegahan
terjadinya insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi
guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali;
4. Seluruh satuan kerja RSUP Dr M Djamil Padang wajib melaksanakan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;

Kebijakan Khusus :
1. Prioritas Pelaksanaan Peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi area
yaitu pelayanan adminimistrasi & keuangan;, instalasi rawat jalan termasuk unit
hemodialisa, kemoterapi;, instalasi rawat inap, Instalasi gawat darurat, instalasi kamar
bedah dan anestesi, instalasi rawat intensif, instalasi peyanan penunjang
(laboratorium radiologi,dsb);
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di RSUP Dr M Djamil Padang yaitu terdiri
atas : Indikator area klinis, Indikator area manajerial, Indikator Sasaran Keselamatan
pasien dan Indikator JCI library of measure;
3. Pelaksanan indikator mutu meliputi : penyusunan, jenis indikator, kamus profil
indikator, sosialisasi indikator, implementasi indikator mutu, validasi., pencatatan dan
pelaporan analisis data., rapat pimpinan, benchmarking, publikasi data, evaluasi dan
tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu dan pelaporan ke direksi;
4. Manajemen tata Kelola Mutu dan keselamatan pasien di laksanakan oleh komite
mutu, kinerja dan keselamatan beserta komite komite lainnya yang ditetapkan oleh
Direktur Utama berdasarkan ketentuan tertulis pada kebijakan, pedoman, penduan,
dan Standar Prosedur Operasional (SPO) terkait dengan mutu dan keselamatan
pasien;
5. Direktur utama beserta jajaran direksi menyetujui rencana mutu dan keselamatan
pasien dan secara teratur dan berkesinambungan menerima dan menindaklanjuti
laporan tentang pelaksanaan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien;
6. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, dengan memperhatikan hal-hal sebagai
berikut :
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan, dan nilai organisasi
b. Berfokus pada pelayanan pasien, masyarakat (termasuk pihak ketiga) dan
SDM rumah sakit.
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayaan
medik/keperawatan/profesi kesehatan lainnya berdasarkan kepustakaan ilmiah
terkini, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
d. Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
 e. Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
f. Berdasar praktek klinik yang baik.
g. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu yang relevan.
h. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem
7. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk pedoman
dalam memberikan asuhan klinik.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien RS bekerjasama & berkoordinasi dengan
petugas yang berpengalaman, berpengetahuan dan memiliki keterampilan cukup
dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien
secara sistematik;
9. Direksi memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya untuk
mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden keselamatan pasien dari ke
komite keselamatan pasien; insiden keselamatan kerja ke komite keselamatan dan
kesehatan kerja, insiden pengendalian infeksi ke komite pengendalian infeksi RSUP
Dr M Djamil Padang dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
11. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di RSUP Dr M Djamil Padang:
a. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang wajib membuat pedoman,
panduan, SPO sesuai kebijakan dan peraturan yang berlaku di RSUP Dr M Djamil
Padang.
b. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang harus melakukan pengawasan,
evaluasi terhadap penerapan pedoman, panduan, SPO yang telah ditetapkan.
c. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang wajib melakukan pengawasan,
evaluasi dan pelaporan terkait pencapaian indikator mutu.
d. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang dapat melakukan modifikasi
dalam rangka pencapaian mutu yang lebih baik dengan tetap memperhatikan
aturan yang berlaku.
12. Dalam penenerapan keselamatan pasien di RSUP Dr M Djamil Padang :
a. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang wajib melaksanakan
managemen resiko;
b. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang wajib menjalankan kegiatan 7
(tujuh) langkah keselamatan pasien;
c. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang wajib melaksanakan 6 (enam)
sasaran keselamatan pasien antara lain ketepatan identifikasi pasien, peningkatan
komunikasi efektif, peningkatan keamanan obat obat yang harus diwaspadai
(high alert medication), kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien
operasi; penurunan resiko infeksi rumah sakit, serta penurunan resiko jatuh pasien.
d. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang wajib menjalankan stndar
keselamatan pasien;
13. Seluruh Sumber Daya Manusia (SDM) di RSUP Dr M Djamil Padang wajib
menjalankan pelayanan berdasrkan standar yang berlaku;
14. Seluruh satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang membuat laporan insiden (report
incidence) meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) & sentinel event, Kejadian
Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cidera (KTC), dan Kondisi potensi Cidera (KPC)
dalam waktu maksimal 2x24 jam.
15. Dewan direksi bersama komite komite, satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang
mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect
Analysis (FMEA);
16. Direksi dan unsur pimpinan satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang melaksanakan
monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan peningkatan mutu dan kesalamatan
pasien;
17. RSUP Dr M Djamil Padang menggunakan metodologi PDSA (Plan, Do, Study &
Action) dalam monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
18. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan
dipergunakan sesuai peraturan yang berlaku;
19. Direksi dan pimpinan satuan kerja di RSUP Dr M Djamil Padang melaksanakan
program alokasi sumberdaya berupa manusia, sarana/ prasarana, teknologi, dan
keuangan;
20. Review dokumen tahuan (Plan-Annual Review) dalam perencanaan di tinjau ulang
dan diperbaiki setiap tahun nya;
21. Penyampaian informasi berkaitan dengan Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien
(PMKP) kepada pelanggan internal dan eksternal disampaikan melalui media
komunikasi melalui media elektronik, media online, rapat koordinasi, sosialisasi secara
tertulis, pamflet/madding/banner, dll;
22. Surat keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal diterbitkan dan akan
dilakukan evaluasi minimal 1 (satu) tahun sekali;
23. Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan
dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Padang
pada tanggal 3 November 2014
DIREKTUR UTAMA,

IRAYANTI
NIP 196201231989032001