PEMERINTAH KOTA BANJARMASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERMINAL
Jalan Pramuka Komplek Satelit Permai RT 19 No. 99A
Kecamatan Banjarmasin Timur, Kode Pos 70238
Telp : (0511) 3272570, e-mail : pkmterminal@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TERMINAL

NOMOR 17 TAHUN 2020

TENTANG
PERUBAHAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR 23 TAHUN 2017
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TERMINAL

KEPALA PUSKESMAS TERMINAL,

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh

pelayanan yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di Puskesmas Terminal perlu
disusun Keputusan Kepala Puskesmas tentang
kebijakan mutu dan keselamatan pasien Puskesmas
Terminal;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama;
3. Peraturan Menteri Kesehatan No.
1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
43 tahun 2019, tentang Puskesmas;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128 tahun 2004, tentang Puskesmas;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS NOMOR 17 TAHUN 2020

TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TERMINAL.
KESATU : Penetapan Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien tersebut
 tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dengan keputusan ini.
KEDUA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Keputusan
ini dibebankan kepada Anggaran Puskesmas Terminal.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ada kekeliruan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan seperlunya.

Di Tetapkan di : Banjarmasin
Pada Tanggal : 09 Januari 2020
Kepala Puskesmas Terminal,

dr. Hidayati
NIP.198009172011012002
Penata Tingkat I
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
TERMINAL NOMOR 17 TAHUN 2020
TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TERMINAL

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TERMINAL

1. Kepala Puskesmas dan seluruh penanggung jawab UKP dan penanggung

jawab UKM serta wajib berpartisipasi dalam program mutu/kinerja
Puskesmas dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
2. Penanggung jawab UKM dan pelaksana meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
3. Upaya Peningkatan Kinerja didapatkan melalui :
a. Monitoring kegiatan melalui capaian program setiap bulan.
b. Melakukan penyusunan matriks PDCA setiap bidang oleh Penanggung
Jawab program.
c. Masukan dari para pasien dan pengguna pelayanan baik yang didapat
melalui survei maupun keluhan dan tanggapan.
d. Melakukan Evaluasi dari Umpan balik kegiatan maupun kepuasan.
4. Adapun Tahapan Peningkatan Kinerja yaitu :
a. Mengumpulkan data cakupan.
b. Melakukan Analisa Masalah.
c. Menyusun rencana perbaikan kinerja.
d. Melakukan Pendokumentasian Perbaikan Kinerja.
e. Melakukan Evaluasi hasil dari Perbaikan kinerja.
5. Semua praktisi klinis berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
6. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program
mutu dan keselamatan pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran
Puskesmas.
7. Tata nilai dalam menyediakan pelayanan baik UKP maupun UKM
disepakati bersama dan menjadi acuan dalam pemberian pelayanan
kepada masyarakat.
8. Tata nilai tersebut adalah: “THE WINNERS”
a. TOGETHERNESS (KEBERSAMAAN)
Sebuah ikatan organisasi yang menjalankan program program
kerjanya dengan saling bekerjasama dan bahu membahu untuk
memenuhi tujuan visi dan misi organisasi
b. WISE ( BIJAKSANA)
Sebuah kesesuaian dalam pengambilan keputusan yang didadapat
melalui koordinasi dan komunikasi serta memperhatikan kebutuhan
petugas dan pengguna layanan
 c. INTEGRITY (INTEGRITAS)
Kesesuaian dalam fikiran dan tindakan dalam menjalankan program
kerja
d. NORM ( ATURAN)
Melaksanakan kegiatan dan kerja selalu berdasarkan aturan dan
perundang-undangan
e. NO DISCRIMINATION (TIDAK MEMBEDA-BEDAKAN)
Setiap kegiatan pelayanan yang dilakukan secara merata tidak
memandang perbedaan SARA, relasi,maupun jabatan
f. ENERGIC (SEMANGAT)
Adanya semangat dalam bekerja yang tergambar dalam setiap nuansa
kerja
g. RESPONSIVE (CEPAT TANGGAP)
Tanggap dan peduli dengan pengguna layanan secara cepat
h. SAFETY (AMAN)
Keamanan dalam melakukan tindakan pelayanan baik untuk petugas
maupun untuk pengguna layanan
9. Kebijakan mutu dan tata nilai Puskesmas dalam memberikan pelayanan
disusun secara bersama dan dituangkan dalam pedoman mutu dan
kinerja.
10. Pedoman mutu dan perencanaan mutu/kinerja disusun berdasarkan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas.
11. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Terminal
dengan pendekatan multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Penanggung
jawab Manajemen Mutu.
12. Perencanaan mutu/kinerja meliputi perencanaan mutu/ kinerja
manajemen, perencanaan mutu/ kinerja UKM, dan perencanaan mutu
pelayanan klinis.
13. Perencanaan mutu/kinerja manajemen meliputi;
a. Penilaian kinerja manajemen
b. Pelaksanaan audit internal
c. Pelaksanaan pertemuan tinjauan manajemen
d. Kaji banding kinerja dengan Puskesmas lain
e. Penilaian perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga
14. Perencanaan mutu/kinerja UKM meliputi penilaian kinerja UKM dan
tindak lanjutnya.
15. Perencanaan mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien
berisi paling tidak:
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil
monitoring dan evaluasi indikator, maupun keluhan
pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan high volume, high
cost, kekritisan, risiko tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah.
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien.
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi dari semua unit kerja dan
unit pelayanan.
 d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
pemilihan indikator, pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis
dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja UKM, dan
indikator klinis.
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui
standarisasi, perancangan sistem, rancang ulang sistem untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik
pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya kejadian sentinel,
kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, dan keadaan
potensial cedera.
i. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien yang terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Potensial Cedera
(KPC), dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC).
j. Semua petugas di Puskesmas Terminal apabila menemukan kasus
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera mempunyai kewajiban untuk melaksanakan
identifikasi.
k. Semua petugas di Puskesmas Terminal apabila menemukan kasus
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian
Nyaris Cedera wajib melakukan dokumentasi dan membuat laporan.
l. Program dan Kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, termasuk di dalamnya program peningkatan
mutu laboratorium dan program peningkatan mutu pelayanan obat.
m. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
n. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan
permasalahan, tindak lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang
dilakukan.
o. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan
pasien.
p. Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu dan keselamatan
pasien melalui rapat atau lokakarya mini.
16. Dalam upaya perbaikan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien melibatkan/memberdayakan lintas sektor, lintas program, dan
masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk berperan mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, dan tindak lanjut
program-program kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan
pasien.
17. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di
bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan
perencanaan Puskesmas,
 b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, masyarakat, dan staf,
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan UKM, pedoman praktik
klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai
panduan dari profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan,
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat,
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko,
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di
Puskesmas,
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik,
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait,
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem
pelayanan.
18. Seluruh kegiatan mutu/kinerja Puskesmas dan keselamatan pasien
harus didokumentasikan.
19. Penanggung jawab Manajemen Mutu wajib melaporkan kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada Kepala Puskesmas
serta disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis tiap tribulan.
20. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta
mempertimbangkan kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah,
maka area prioritas yang perlu mendapat perhatian dalam peningkatan
mutu/kinerja pelayanan klinis dan keselamatan pasien adalah:
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
b. Pelayanan Farmasi/Apotek
c. Pelayanan Laboratorium
d. Pelayanan Ruang Tindakan
e. Pelayanan imunisasi
f. Pelayanan rawat jalan gigi
g. Pelayanan rawat jalan umum
h. Pelayanan rawat jalan KIA KB
i. Pelayanan Imunisasi
j. Pelayanan promosi kesehatan
21 Menetapkan Program Mutu dan Keselamatan Pasien di Puskesmas
. Pandak II adalah penilaian kinerja layanan klinis dengan tindak
lanjut,penilaian pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien,kinerja dan
perilaku SDM klinis dan rekredensial, penyusunan dan monitoring
pelaksanaan pedoman praktis klinis,pelaporan dan tindak lanjut jika
terjadi KTD, KTC, KNC dan KPC,penyelenggaraan diklat mutu dan
keselamatan pasien untuk praktisi klinis, penerapan manajemen risiko
pd area prioritas Peningkatan mutu dan keselamatan pasien lab,
peningkatan mutu dan keselamatan obat, keselamatan dan evaluasi
kontrak kerja klinis (PKS Klinis
22 Menetapkan area pengukuran indikator mutu klinis wajib dilakukan di
. bagian pendaftaran, pemeriksaan umum dan ruang
tindakan,pelayanan pemeriksaan gigi,pelayanan Kia, pelayanan KB,
pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi/obat, pelayanan konsultasi
gizi, pelayanan onsultasi promosi kesehatan dan pelayanan imunisasi.
23 Tenaga klinis wajib terlibat dalam penyusunan indikator – indikator
. klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis, yang dibahas
dalam suatu rapat puskesmas, kemudian melakukan pengumpulan
data, menetapkan target, melakukan analisa, evaluasi dan tindak
lanjut.
24 Menetapkan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Puskesmas Pandak II
. yaitu:
1). Ketepatan identifikasi pasien,
2). Komunikasi yang efektif,
3). Ketepatan prosedur atau tindakan medis,
4). Keamanan obat yang perlu diwaspadai yaitu high alert dan obat
LASA (look alike sound alike),
5). Pencegahan kemungkinan infeksi pada pasien dan petugas,
6). Pencegahan pasien jatuh,
25 Beserta target yang akan dicapai berdasarkan hasil pengumpulan
. data, kemudian dilakukan analisa, monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut.
26 Menetapkan bahwa identifikasi pasien mutlak harus dilakukan oleh
. setiap petugas pemberi layanan sebagai bagian dari keselamatan
pasien, dilaksanakan secara konsisten di semua unit kerja yang berupa
nama , tanggal lahir/umur, alamat dan nama kepala keluarga.
27 Menetapkan pelaksanaan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam
. pelayanan klinis oleh tenaga klinis dalam pelayanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan yang
berkelanjutan, secara evaluasi mandiri (self evaluation) atau rekan
(peer review) yang mengacu pada tata nilai Puskesmas Terminal,
dengan penanggung jawab koordinator tim mutu, minimal 1 (satu)
tahun sekali.
28 Tenaga klinis wajib menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien
. dalam melakukan pelayanan klinis di puskesmas, serta dilakukan
evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis .
29 Tenaga klinis wajib terlibat dalam upaya peningkatan mutu klinis dan
. keselamatan pasien.
30 Hasil evaluasi dan tindak lanjut upaya peningkatan mutu klinis dan
. keselamatan pasien harus diinformasikan dan dikomunikasikan
kepada seluruh karyawan puskesmas melalui rapat puskesmas dan
tercatat dalam notulen.

Kepala Puskesmas Terminal,

dr. Hidayati
NIP.198009172011012002
Penata Tingkat I