FORMULIR PENETAPAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNGN JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur/TTL :
Alamat :
Diri sendiri/Suami/Istri/Ayah/Ibu/Anak/Kakak/Adik/teman/kerabat*) dari pasien:
Nama :
Umur/TTL :
No. RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa:
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penaggung jawab pasien
selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter....................................................
sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Blangpidie,...................................
Petugas, Saya yang menyatakan,

................................................. .................................................
(Nama jelas dan Tanda tangan) (Nama jelas dan Tanda tangan)

Ket:
*) coret yang tidak perlu