Berangkat dari :

(tempat Kedudukan)
Ke :
Pada tanggal :
Kepala :

( dr. Adi Arulan Munda )

NIP. 19750808 200804 1 001

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( .......
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( .......
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

( ......... ) ( .......
NIP. NIP.

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

(tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-sing
Pejabat yang berwenang/ Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunju
Pejabat lain yang ditunjuk:
Pejabat Pembuat Komitmen II

( ......... ) dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. NIP. 197406012002121001
VI Catatan lain-lain :

VII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba
bendaharawan tanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita r
kesalahan dan kealpaannya
 Blangpidie

Batam
25 September 2016
Di Tanda tangani dan
Direktur RSU Teungku Peukan cap di Dinas Kesehatan
Propinsi (KIDI
Propinsi)
( dr. Adi Arulan Munda )
NIP. 19750808 200804 1 001

( ......... )

( ......... )

( ......... )

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa Perjalanan

tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang / Pejabat lainnya yang ditunjuk

Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001
gawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta
aturan-peraturan berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat