SKP + Dupak Tari 2020

1 2 3 5 6 7
D III Keperawatan
No PERAWAT PERAWAT PERAWAT
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL
TERAMPIL MAHIR PENYELIA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
1 Ijazah 100 100 100
Ners
2 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ijazah 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
II. PELAYANAN KEPERAWATAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
3 individu Laporan 0.001 0.001 0.001

4 keluarga Laporan 0.0016 0.002 0.002
Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada
5 kelompok Laporan 0.0032 0.0032 0.004

6 Catatan Keperawatan 0.00384 0.0048 0.006
masyarakat
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup
8 Bersih dan Sehat dalam rangka melakukan upaya Catatan Keperawatan 0.004 0.004 0.004
promotif
Melakukan Upaya Promotif pada individu dalam
pelayanan keperawatan
Melakukan Upaya Promotif pada kelompok dalam
10 pelayanan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0038 0.0048 0.006
Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada pasien untuk
11 mencegah risiko cedera pada individu dalam Catatan Keperawatan 0.001 0.001 0.001
rangka upaya preventif
Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya dalam
upaya preventif pada individu
Melaksanakan imunisasi pada individu dalam
rangka melakukan upaya preventif
Melakukan restrain/fiksasi pada pasien pada
14 individu dalam rangka melakukan upaya preventif Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari
stressor pada kelompok dalam rangka melakukan
15 upaya preventif asuhan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

16 dengan berbagai kondisi dalam rangka melakukan Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
upaya rehabilitatif pada individu
Melatih mobilisasi pada pasien dengan berbagai
17 kondisi dalam rangka melakukan upaya Catatan Keperawatan 0.0016 0.002 0.002
rehabilitatif pada individu
18 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 0.0008 0.0019 0.0019
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

gawat darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

dan aman dan bebas risiko penularan infeksi
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
sederhana pada area medikal bedah
22 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Catatan Keperawatan 0.0016 0.0040 0.0080
sederhana di area anak
sederhana di area maternitas
sederhana di area komunitas
sederhana di area jiwa
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
Melakukan tindakan keperawatan pada pasien
27 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Catatan Keperawatan 0.0017 0.0041 0.0083
intra/ post operasi
28 Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Catatan Keperawatan 0.0019 0.0049 0.0097
melakukan Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/ fasilitasi kebutuhan
29 spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan Keperawatan 0.0020 0.0050 0.0101
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
kebutuhan mobilisasi
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan
istirahat dan tidur
34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0031 0.0039 0.0077

kebersihan diri
35 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa Catatan Keperawatan 0.0008 0.0010 0.0020
nyaman dan pengaturan suhu tubuh

Melakukan massage pada kulit tertekan
Melakukan perawatan luka
Memberikan perawatan pada pasien terminal
Melakukan isolasi pasien imunosupresi pada
pasien kasus cedera
Melakukan pemantauan perkembangan pasien
sesuai dengan kondisinya
41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
III. PENGEMBAGAN PROFESI

Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
89 Ijazah/Gelar 25% 25% 25%
Perawat
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

90 pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang
91 keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5
dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

92 keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan
93 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk buku
94 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

pengkajian /survei / evaluasi di bidang Pelayanan
95 Buku 8 8 8
Keperawatan yang tidak dipublikasikan : dalam
bentuk buku

96 Makalah 4 4 4
bentuk makalah
Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang
97 Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8
secara nasional

98 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
99 Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
100 atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
101 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan
102 Artikel 2 2 2
Keperawatan
Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan-
103 bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
104 yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
Menerjemahkan / menyadur buku atau karya
105 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
106 ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

107 pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3
Keperawatan
108 Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5
109 Serifikat 3 3 3
Mengikuti Seminar
Pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
110 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Lamanya antara 641 - 960 jam
116 Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas
117 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Sertifikat ; Lamanya antara 641 - 960 jam
119 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3
121 Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
124 Laporan 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
125 Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
126 pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
IV. PENUNJANG TUGAS PERAWAT
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
127 Laporan 0.40 0.40 0.40
keperawatan
128 Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

129 Piagam 3 3 3
Lancana Karya Satya : 30 (tiga puluh) tahun
130 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2
131 Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang
132 tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
111
112
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
8 9 10 11
S1 Keperawatan
PERAWAT
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
NAMA KEGIATAN SATUAN HASIL AHLI
AHLI MUDA AHLI MADYA AHLI UTAMA
PERTAMA
I. PENDIDIKAN
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah
Ijazah 100 100 100 100
Ners
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ijazah 60 60 60 60
Diploma III (D.III) Keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0025 0.0025 0.0025 0.0025
individu
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0033 0.0033 0.0033 0.0033
keluarga
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0077 0.0096 0.0120 0.0120
kelompok
Laporan 0.0007 0.0007 0.0007 0.0007
masyarakat
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada
Laporan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
masyarakat
Memberikan konsultasi data pengkajian

Laporan 0.0018 0.0018 0.0018 0.0018
keperawatan dasar/lanjut
Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan 0.0014 0.0018 0.0018 0.0018
Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

Laporan 0.0022 0.0022 0.0022 0.0022
masalah keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan

Catatan Keperawatan 0.0027 0.0034 0.0042 0.0042
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada
Laporan 0.0020 0.0020 0.0020 0.0020
individu (merumuskan, menetapkan tindakan)
Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)

kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan)

Laporan 0.0143 0.0179 0.0224 0.0280
masyarakat (merumuskan, menetapkan tindakan)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam

pemberian asuhan keperawatan
Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge

planning)

kompleks pada area medikal bedah

kompleks di area anak
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang Intervensi
0.0022 0.0044 0.0066 0.0066
kompleks di area maternitas Keperawatan
0.0025 0.0050 0.0075 0.0075
kompleks di area komunitas Keperawatan
0.0028 0.0056 0.0084 0.0084
kompleks di area jiwa Keperawatan
kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/ Catatan Keperawatan 0.0094 0.0118 0.0147 0.0184
medikal bedah
kompleks di area jiwa
Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan 0.0040 0.0080 0.0120 0.0160
Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

individu
Melakukan edukasi kesehatan pada individu

pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada
individu
Melaksanakan case finding / deteksi dini /

penemuan kasus baru pada individu
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi
kesehatan pada individu
Melakukan pendidikan kesehatan pada individu
pasien
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga Implementasi
0.0013 0.0017 0.0021 0.0026
dengan resiko tinggi Keperawatan
Melakukan Implementasi keperawatan pada
Implementasi
keluarga/kelompok khusus sebagai system 0.0106 0.0133 0.0166 0.0208
Keperawatan
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Implementasi
tingkat komunitas pada tahap pra/ saat/pasca 0.0123 0.0154 0.0192 0.0240
Keperawatan
terjadinya bencana (disaster nursing)
Implementasi
tingkat komunitas yang sehat/beresiko/sakit 0.0115 0.0143 0.0179 0.0224
Keperawatan
dengan pendekatan tiga level pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai
Laporan 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
anggota tim pembentukan kecamatan sehat
Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
gawat darurat/bencana/ kritikal
Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi
Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087

dengan intervensi pembedahan pada tahap Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
pre/intra/post operasi
Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka
Perawatan Paliatif
Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan, berduka atau Catatan Keperawatan 0.0029 0.0058 0.0087 0.0087
menjelang ajal dalam pelayanan keperawatan
kebutuhan nutrisi
kebutuhan eliminasi
kebutuhan mobilisasi
istirahat dan tidur
kebersihan diri
Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu tubuh
Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada
individu
Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
dengan penyakit menular
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan 0.0031 0.0031 0.0031 0.0031
Melaksanakan manajemen surveilans Hais

sebagai upaya pengawasan resiko infeksi dalam Laporan 0.0050 0.0050 0.0050 0.0050
upaya preventif pada pelayanan keperawatan
Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan 0.0010 0.0020 0.0030 0.0030
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian
luar biasa yang berdampak pada pelayanan Laporan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
kesehatan
Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
kompleks
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
stimulasi persepsi
Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK)
stimulasi sensorik
Melakukan komunikasi dengan klien dengan
ambatan komunikasi
Implementasi
Melakukan terapi bermain pada anak 0.0134 0.0168 0.0168 0.0168
Keperawatan
Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada

Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
keluarga dalam meningkatkan kesehatan keluarga
Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada
Laporan 0.0067 0.0084 0.0105 0.0105
kelompok
Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0026 0.0052 0.0078 0.0078
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan kesehatan anggota Catatan Keperawatan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
keluarganya dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada
masyarakat dalam upaya promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
Laporan 0.0037 0.0046 0.0046 0.0046
(pengunjung dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan
program pencegahan masalah kesehatan pada Laporan 0.0064 0.0080 0.0080 0.0080
masyarakat
Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan 0.0112 0.0140 0.0140 0.0140
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan

masalah kesehatan mental pada individu dalam Catatan Keperawatan 0.0040 0.0050 0.0050 0.0050
Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi
anggota keluarga dalam Upaya Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/

bencana dalam Upaya Rehabilitatif
Membentuk dan mempertahankan keberadaan

kelompok masyarakat pemerhati masalah Laporan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
kesehatan dalam upaya promotif pada masyarakat
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan

sukarelawan dalam meningkatkan masalah Catatan Keperawatan 0.0010 0.0010 0.0010 0.0010
kesehatan masyarakat
Melakukan pendidikan kesehatan pada
masyarakat
Intervensi
Melaksanakan surveillance pada masyarakat 0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
Keperawatan
Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan Intervensi
0.0086 0.0108 0.0134 0.0168
dalam upaya promotif pada masyarakat Keperawatan
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

individu
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
keluarga
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada
kelompok
Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada Evaluasi
0.0029 0.0036 0.0045 0.0045
masyarakat Keperawatan
Melakukan pendokumentasian tindakan
keperawatan
Melakukan program manajemen risiko Laporan 0.0248 0.0310 0.0387 0.0484
Melaksanakan audit keperawatan Laporan 0.0164 0.0205 0.0256 0.0320
Melaksanakan manajemen Infection Control Risk
Intervensi
Assesment (ICRA) sebagai upaya pengawasan 0.0038 0.0048 0.0060 0.0060
Keperawatan
resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan
pelayanan keperawatan sebagai ketua tim/perawat Catatan Keperawatan 0.0026 0.0026 0.0026 0.0026
primer
Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala Catatan Keperawatan 0.0027 0.0027 0.0027 0.0027
Melakukan rujukan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042
Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam

kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan Catatan Keperawatan 0.0130 0.0162 0.0162 0.0162
pelayanan keperawatan
Memperoleh ijasah sesuai dengan bidang tugas
Ijazah/Gelar 25% 25% 25% 25%
Perawat

pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang Buku 20 20 20 20
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan
dalam bentuk buku/majalah ilmiah internasional
yang diterbitkan internasional yang terindek
keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan Buku 12.5 12.5 12.5 12.5
secara nasional

keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk Naskah 6 6 6 6
buku/majalah ilmiah internasional yang diterbitkan
dan diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Buku 8 8 8 8
bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Naskah 4 4 4 4
bentuk makalah

Buku 8 8 8 8
bentuk buku

Naskah 4 4 4 4
bentuk makalah

Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan : Buku 8 8 8 8
secara nasional

atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 4 4 4 4
Pelayanan Keperawatan yang dipublikasikan :
dalam majalah ilmiah yang diakui oleh organisasi
profesi dan Instansi Pembina
Pelayanan Keperawatan yang tidak Buku 7 7 7 7
dipublikasikan : dalam bentuk buku
atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri di bidang Makalah 3.5 3.5 3.5 3.5
Pelayanan Keperawatan yang tidak
dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan Naskah 2.5 2.5 2.5 2.5
dan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
Membuat artikel di bidang Pelayanan
Artikel 2 2 2 2
Keperawatan
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan Buku 7 7 7 7
yang dipublikasikan dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional
bahan lainnya di bidang pelayanan keperawatan
yang dipublikasikan dalam majalah ilmiah yang Naskah 3.5 3.5 3.5 3.5
diakui oleh organisasi profesi dan Instansi
Pembina
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Buku 3 3 3 3
tidak dipublikasikan : dalam bentuk buku
ilmiah di bidang Pelayanan Keperawatan yang Makalah 1.5 1.5 1.5 1.5
tidak dipublikasikan : dalam bentuk makalah
Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

pelaksanaan/ petunjuk teknis di bidang Pelayanan Buku 3 3 3 3
Keperawatan
Pelatihan fungsional Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Seminar/lokakarya/konferensi/simposium/studi
Serifikat 3 3 3 3
banding-lapangan
pelatihan teknis/magang di bidang Pelayanan
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 15 15 15 15
Lamanya lebih dari 960 jam
Keperawatan dan memperoleh Sertifikat ; Serifikat 0.5 0.5 0.5 0.5
Lamanya kurang dari 30 jam
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 7.5 7.5 7.5 7.5
Sertifikat ; Lamanya lebih dari 960 jam

Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 3 3 3 3
Jabatan Fungsional Perawat dan memperoleh Serifikat 1 1 1 1
Sertifikat ; Lamanya kurang dari 30 jam
Maintain performance (pemeliharaan kinerja dan
Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
target kinerja)
Kunjungan kerja Laporan 0.3 0.3 0.3 0.3
Melaksanakan kegiatan lain yang mendukung
pengembangan profesi yang ditetapkan oleh Laporan 0.5 0.5 0.5 0.5
Instansi Pembina di bidang pelayanan
keperawatan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan
Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
keperawatan
Menjadi anggota Tim Penilai/Tim Uji Kompetensi Laporan 0.40 0.40 0.40 0.40
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Piagam 3 3 3 3
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 2 2 2 2
Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Kali 1 1 1 1
tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan Ijazah 4 4 4 4
Fungsional Perawat ; Sarjana Muda/Diploma III
Fungsional Perawat ; Sarjana/Diploma IV
Fungsional Perawat ; Doktor ( S-3 )
Fungsional Perawat ; Magister ( S-2 )
Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5

tidak sesuai dengan tugas bidang Jabatan
Fungsional Perawat ; Sarjana ( S-1 ) / Diploma IV
Tahun Penilaian : 2020 Update
Update 1
Atasan Pejabat Penilai !Di isi dengan data Kepala Dinas PERATURAN MENTERI PENDAYA
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRA
NOMOR 35 TAHUN 2019 TENTANG
a. Nama : Amir Faisol, SKM.M.Kes PERAWAT
b. NIP : 19671128 199103 1 006
c. Pangkat, golongan ruang : Pembina Utama Muda/ IV.c
d. Jabatan / Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Paser
Pejabat Penilai (Atasan Langsung) ! Di isi dengan data Kepala Puskesmas Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Pu
Atasan langsung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh.
Nama : dr. Ainun Jariyah Nama :

NIP : 19751212 200212 2 004 NIP :
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV.a Pangkat/Gol.Ruan :
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Tanah Grogot Jabatan :
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Tanah Grogot Unit Kerja :
Pegawai Yang Dinilai
NAMA :
NIP :
NOMOR SERI KARPEG : N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN : Perempuan Total

AK
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat ! Opsi pilihan
PANGKAT : Pengatur ! Opsi pilihan -2.88 40 PERAWAT TERAMPIL
GOLONGAN RUANG : II.c 4.81 60 PERAWAT TERAMPIL
JABATAN/PEKERJAAN : PERAWAT TERAMPIL 24.04 80 PERAWAT TERAMPIL
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 25 April 2019 43.27 130 PERAWAT MAHIR
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 Tahun 00 Bulan 81.73 180 PERAWAT MAHIR
BARU : 05 Tahun 00 Bulan 120.19 280 PERAWAT PENYELIA
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tanah Grogot 31.73 380 PERAWAT PENYELIA
Alamat T4 Kerja : Tanah Grogot 50.96 150 PERAWAT AHLI PERTAMA
89.42 200 PERAWAT AHLI MUDA
Awal Priode Kerja pada 2020 ini : 01 Januari 127.88 300 PERAWAT AHLI MUDA
Akhir Priode Kerja pada 2020 ini : 30 Desember 185.58 400 PERAWAT AHLI MADYA
Masa Kerja (dlm bln) pada 2020 ini : 12 243.27 550 PERAWAT AHLI MADYA
300.96 700 PERAWAT AHLI MADYA
377.88 850 PERAWAT AHLI UTAMA
Angka Kredit -25.96 1050 PERAWAT AHLI UTAMA
Pilihan Jabatan Perawat Nilai Sasaran SKP
( AK )
PERAWAT TERAMPIL 67.5 4.808
Jika timbul tanda

Entrikan data "#N/A"..artinya golongan ruang
60 sesuai AK yg ada ga singkron dengan pilihan
7.5 pada SK terakhir jabatan perawat
! !
ATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
A DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
R 35 TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL
PERAWAT
uangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

TIDAK
ung saya adalah Kepala Ruangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Deveniti
dr. Ainun Jariyah * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

19751212 200212 2 004 * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Pembina / IV.a * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Kepala UPTD Puskesmas Tanah Grogot * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
UPTD Puskesmas Tanah Grogot * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi
Selisih
AK
II.a Pengatur Muda
RAWAT TERAMPIL II.b Pengatur Muda Tk.1 D III Perawat Pengatur Muda II.a
RAWAT TERAMPIL II.c Pengatur 20 D III Perawat Pengatur Muda Tk.1 II.b
RAWAT TERAMPIL II.d Pengatur Tk.1 20 D III Perawat Pengatur II.c
RAWAT MAHIR III.a Penata Muda 50 D III Perawat Pengatur Tk.1 II.d
RAWAT MAHIR III.b Penata Muda Tk.1 50 D III Perawat Penata Muda III.a
RAWAT PENYELIA III.c Penata 100 D III Perawat Penata Muda Tk.1 III.b
RAWAT PENYELIA III.d Penata Tk.1 100 D III Perawat Penata III.c
RAWAT AHLI PERTAMA III.b Penata Muda Tk.1 50 S1 Keperawatan Penata Tk.1 III.d
RAWAT AHLI MUDA III.c Penata 100 S1 Keperawatan Pembina IV.a
RAWAT AHLI MUDA III.d Penata Tk.1 100 S1 Keperawatan Pembina Tk.1 IV.b
RAWAT AHLI MADYA IV.a Pembina 150 S1 Keperawatan Pembina Utama Muda V.c
RAWAT AHLI MADYA IV.b Pembina Tk.1 150 S1 Keperawatan Pembina Utama Madya VI.d
RAWAT AHLI MADYA V.c Pembina Utama Muda 150 S1 Keperawatan Pembina Utama VI.e
RAWAT AHLI UTAMA VI.d Pembina Utama Madya 200 S1 Keperawatan
RAWAT AHLI UTAMA VI.e Pembina Utama 200 S1 Keperawatan
SASARAN KERJA PEGAWAI
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Ainun Jariyah 1 Nama 0
2 NIP 19751212 200212 2 004 2 NIP 0
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Tanah
4 Jabatan Perawat Terampil
Grogot
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tanah Grogot 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tanah Grogot
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN AK TARGET
1 0.834 834 Laporan 100 12 Bln 0 0.001
individu (AK 0.001)
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
2 0.400 50 Laporan 100 12 Bln 0 0.008
asuhan keperawatan (AK 0.008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 1.280 320 Laporan 100 12 Bln 0 0.004
(AK 0.004)
Catatan
4 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.004 5 100 12 Bln 0 0.0008
Keperawatan
Catatan
5 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0.029 17 100 12 Bln 0 0.0017
Keperawatan
post operasi (AK 0.0017)
6 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.018 7 Laporan 100 12 Bln 0 0.0025
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan

7 0.440 550 100 12 Bln 0 0.0008
0.0008) Keperawatan
1 Mengikuti Seminar (AK 3) 3.000 1 Serifikat 100 12 Bln 0 3
JUMLAH 6.00
Tanah Grogot, 01 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
dr. Ainun Jariyah 0

NIP. 19751212 200212 2 004 NIP.
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
69.50
4.17
26.67
0.42
1.42
0.58
45.83
0.08
LAPORAN KEGIATAN BULANAN
1 Nama 0
2 NIP 0
3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JANUARI 2020
2 1 1 1
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 3 1 1 5 1 1 2 3
(AK 0.004)
4 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008)

5 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 1
6 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 1
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK

7 2 2 2 2 2 2 3 3 2 3 2 2
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Tanah Grogot
AK REALISASI
1 1 0.04 5 Laporan
1 2 2 1 0.092 23 Laporan
Catatan
0.000
Keperawatan
Catatan
0.0017 1
Keperawatan
0.0025 1 Laporan
Catatan
3 2 2 3 2 2 0.0328 41
Keperawatan
0.169
TGL
Tanah Grogot, 31 Januari 2020 31
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
0
NIP.
1 Nama 0
2 NIP 0 REALISASI KEGIATAN BULANAN
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN FEBRUARI 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN

2 1 1 1 1
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 2 2 5 1
(AK 0.004)


7 1 2 8 9 1 1 1 1
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
0.032 4 Laporan
5 5 5 0.108 27 Laporan
Catatan
0.000 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0034 2
Keperawatan
0.0025 1 Laporan
Catatan
1 1 12 8 8 0.0432 54
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.189
TGL
Tanah Grogot, 29 Februari 2020 29
0
NIP.
1 Nama 0
2 NIP 0
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN MARET 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
2 1 1 1
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 5 2 2 4 2 5 2
(AK 0.004)

5 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/
6 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025)

7 12 2 2 9 8 2 10 1 2
0.0008)

JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
1 1 0.04 5 Laporan
2 2 1 0.108 27 Laporan
Catatan
0.000 0
Keperawatan
Catatan
1 0.0017 1
Keperawatan
0 0 Laporan
Catatan
1 0.0392 49
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.189
TGL
Tanah Grogot, 31 Maret 2020 31
0
NIP.
1 Nama 0
2 NIP 0
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN APRIL 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
2 1 1 1 1 1
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 1
(AK 0.004)
4 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 1


7 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
4 Jabatan Pengatur / II.c
5 Unit Kerja Perawat Terampil
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
1 0.048 6 Laporan
2 1 2 0.092 23 Laporan
Catatan
0.001 1
Keperawatan
Catatan
1 0.0034 2
Keperawatan
0.0025 1 Laporan
Catatan
2 2 2 2 2 0.0232 29
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.170
TGL
Tanah Grogot, 30 April 2020 30
0
NIP.
1 Nama 0
2 NIP 0
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN MEI 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
1 4 4 4 4 4 4 4 2 4 3 4 4 4 3 4 2 2
individu (AK 0.001)
2 1 1 1 1

3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 1 2 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2
(AK 0.004)


7 4 4 2 2 2 4 2 2 2 4 4 4 4 4 4 4 4
0.0008)
1 Mengikuti Seminar (AK 3) 1

JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah
NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
4 4 2 2 2 4 0.078 78 Laporan
1 1 1 0.056 7 Laporan
2 2 2 1 1 1 0.124 31 Laporan
Catatan
0.001 1
Keperawatan
Catatan
0.0017 1
Keperawatan
0 Laporan
Catatan
4 4 4 2 2 2 0.0592 74
Keperawatan
0 0 0
3 1 Serifikat
0 0 0
3.320
TGL
Tanah Grogot, 31 Mei 2020 31
0
NIP.
1 Nama 0
2 NIP 0
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JUNI 2020
1 4 2 4 4 4 4 4 5 4 4 4 4 5 5 4 4 4 2
individu (AK 0.001)
2 1 1 1

3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 2 2 4 5 2 2 2 1 2
(AK 0.004)


7 4 4 4 4 4 2 4 5 4 2 4 5 5 2 2 4
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
2 4 4 4 4 4 4 0.097 97 Laporan
1 0.032 4 Laporan
2 2 2 2 2 0.136 34 Laporan
Catatan
0.001 1
Keperawatan
Catatan
0.0017 1
Keperawatan
0.0025 1 Laporan
Catatan
4 4 4 4 4 4 0.0664 83
Keperawatan
0.336
TGL
Tanah Grogot, 30 Juni 2020 30
0
NIP.
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA NOMOR 35 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN PERAWAT
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - JUNI 2020
A KETERANGAN PERORANGAN
NAMA : 0
NIP / NOMOR SERI KARPEG : / N. 352337
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : 0
JENIS KELAMIN : Perempuan
PENDIDIKAN TERTINGGI : D III Perawat
PANGKAT / GOLONGAN RUANG : Pengatur / II.c
JABATAN PERAWAT : PERAWAT TERAMPIL
TERHITUNG MULAI TANGGAL : 25 April 2019
MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 Tahun 00 Bulan
BARU : 05 Tahun 00 Bulan
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tanah Grogot
B UNSUR YANG DINILAI
No III. KEGIATAN TUGAS JABATAN Angka Kredit Menurut
Unit Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah

2 #REF! 0.248 #REF!
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK #REF! 0.660 #REF!
0.004)
4 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) #REF! 0.002 #REF!

5 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ #REF! 0.014 #REF!
6 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) #REF! 0.010 #REF!

7 #REF! 0.264 #REF!
0.0008)
Jumlah 0.000 1.198 1.198
JUMLAH UNSUR UTAMA #REF! 0.000 #REF!

JUMLAH UNSUR PENUNJANG #REF! 2.396 #REF!
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG #REF! 2.396 #REF!
C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI

1.
2.
3.
4.
Err:509
Pejabat Pengusul
Kepala UPTD Puskesmas Tanah Grogot
dr. Ainun Jariyah

Pembina / IV.a
NIP. 19751212 200212 2 004
D CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI TIM PENILAI
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004
E CATATAN PEJABAT PENILAI

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOM
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNG
PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : dr. Ainun Jariyah NAMA
NIP : 19751212 200212 2 004 NIP
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Tanah Grogot JABATAN
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tanah Grogot UNIT KERJA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Jan Feb Mart April Mey Jun
I. PENDIDIKAN
1 Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Ners (AK 100) Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah Diploma III (D.III)
2 Ijazah 0 0 0 0 0 0 0
Keperawatan (AK 60)
3 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 88 102 91 56 78 97 512
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

4 Laporan 5 4 5 6 7 4 31
keperawatan (AK 0.008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
5 Laporan 23 27 27 23 31 34 165
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Catatan
6 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0 1 1 1 3
Keperawatan
Catatan
7 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi 1 2 1 2 1 1 8
Keperawatan
(AK 0.0017)
8 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) Laporan 1 1 0 1 1 4
Catatan
9 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 41 54 49 29 74 83 330
Keperawatan
10 Mengikuti Seminar (AK 3) Serifikat 0 0 0 0 1 1
Tanah Grogot, 30 Juni 2
Atasan Langsung
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2
TERI PENDAYAGUNAAN
RA DAN REFORMASI
BLIK INDONESIA NOMOR 35
TANG JABATAN FUNGSIONAL
:
:
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / II.c
: UPTD Puskesmas Tanah Grogot
Jumlah Keterangan / Bukti

Angka Kredit
Bobot Kredit
Fisik
0 100
0 60
0.512 0.001
0.248 0.008
0.66 0.004
0.0024 0.0008
0.0136 0.0017
0.01 0.0025
0.264 0.0008
3 3

Mengetahui,
Atasan Langsung
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
LAMPIRAN :

JABATAN PERAWAT
NAMA : 0

I. PENDIDIKAN
Jumlah 60 0 60
2 0.000 0.248 0.248

3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.000 0.660 0.660
0.004)
4 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.000 0.002 0.002

5 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0.000 0.014 0.014
6 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.000 0.010 0.010

7 0.000 0.264 0.264
0.0008)
Jumlah 7.500 1.198 8.698
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 7.500 1.198 8.698
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 67.500 1.198 68.698

1.
2.
3.
4.
Pejabat Pengusul
dr. Ainun Jariyah

Pembina / IV.a
NIP. 19751212 200212 2 004
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

1 Nama dr. Ainun Jariyah

2 NIP 19751212 200212 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV.a
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN JULI 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
2 1 1 1
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 2 2 2 1 15 2 2 2 2 2
(AK 0.004)


7 2 2 2 2 2 2 2 18 2 2 2 2 2 2
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
1 1 1 0.048 6 Laporan
2 2 2 0.16 40 Laporan
Catatan
0.000 0
Keperawatan
Catatan
0.0017 1
Keperawatan
0 0 Laporan
Catatan
2 2 2 1 0.0408 51
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.251
TGL
Tanah Grogot, 31 Juli 2020 31
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004

2 NIP 19751212 200212 2 004
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN AGUSTUS 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
2 1 1 1 1 1 2 1

3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 2 5 2 4 2 3 2 2
(AK 0.004)


7 2 2 2 5 4 2 2 2 2 2 2 1
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
2 2 0.096 12 Laporan
2 2 0.112 28 Laporan
Catatan
0.000 0
Keperawatan
Catatan
0.0017 1
Keperawatan
1 0.0025 1 Laporan
Catatan
2 2 2 1 0.028 35
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.240
TGL
Tanah Grogot, 31 Agustus 2020 31
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004

2 NIP 19751212 200212 2 004
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN SEPTEMBER 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN IS
II. PELAYANAN KEPERAWATAN OL
AS
2 1 1 1 1 1 1 1 I
MA
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih ND
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 2 2 2 2 2 2 2 2 IRI
(AK 0.004)


7 2 4 4 2 4 2 3 2 3 4 2 2 4 2 2 4
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
1 0.064 8 Laporan
2 2 0.08 20 Laporan
Catatan
0.000 0
Keperawatan
Catatan
0.0017 1
Keperawatan
0.0025 1 Laporan
Catatan
2 2 2 0.0416 52
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.190
TGL
Tanah Grogot, 31 September 2020 31
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004

2 NIP 19751212 200212 2 004
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN OKTOBER 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
2 1 1 1 1 1 1

(AK 0.004)


7 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 2 2
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
1 1 1 0.072 9 Laporan
2 2 2 0.096 24 Laporan
Catatan
0.000 0
Keperawatan
Catatan
0.0017 1
Keperawatan
0 0 Laporan
Catatan
1 3 2 0.0216 27
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.191
TGL
Tanah Grogot, 31 Oktober 2020 31
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004

2 NIP 19751212 200212 2 004
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN NOVEMBER 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
2 1 1 2 1
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif 12 11 10 4 5 3
(AK 0.004)


7 11 13 9 2 2 2 2 5 2 2 2 2
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
1 1 0.056 7 Laporan
2 2 2 0.204 51 Laporan
Catatan
0.000 0
Keperawatan
Catatan
0.0017 1
Keperawatan
0 0 Laporan
Catatan
2 2 2 2 0.0496 62
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.311
TGL
Tanah Grogot, 31 November 2020 31
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004

2 NIP 19751212 200212 2 004
III.
NOKEGIATAN TUGAS JABATAN DESEMBER 2020
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I. PENDIDIKAN
2 1 1 1 1
(AK 0.004)

5 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/

7 2 2 1 2 2 1 2 1 1
0.0008)
JUMLAH
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
Catatan :
AK REALISASI
23 24 25 26 27 28 29 30 31 KUANT/OUTPUT
0 0 0
1 0.04 5 Laporan
IS 2 0.088 22 Laporan
OL
AS
Catatan
I 0.001 1
Keperawatan
MA
ND
IRI Catatan
0 0
Keperawatan
0 0 Laporan
Catatan
2 0.0128 16
Keperawatan
0 0 0
0 0 0
0.142
TGL
Tanah Grogot, 31 Desember 2020 31
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
TAHUN 2020
LAMPIRAN :
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNA
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOM
TAHUN 2019 TENTANG JABATAN FUNG
PERAWAT
Yang bertanda tangan di bawah ini Menyatakan Bahwa

NAMA : dr. Ainun Jariyah NAMA
NIP : 19751212 200212 2 004 NIP
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Tanah Grogot JABATAN
GOLONGAN / RUANG : Pembina / IV.a GOLONGAN / RUANG
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Tanah Grogot UNIT KERJA
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut:
No BUTIR KEGIATAN Satuan Hasil Volume Kegiatan / Bulan Jumlah

Jul Agst Sept Okt Nov Des
I. PENDIDIKAN
1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu (AK 0.001) Laporan 102 47 60 82 120 84 495
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

2 Laporan 6 12 8 9 7 5 47
keperawatan (AK 0.008)
Melaksanakan edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
3 Laporan 40 28 20 24 51 22 185
dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.004)
Catatan
4 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0 0 0 0 0 1 1
Keperawatan
Catatan
5 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ post operasi 1 1 1 1 1 0 5
Keperawatan
(AK 0.0017)
6 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) Laporan 0 1 1 0 0 0 2
Catatan
7 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK 0.0008) 51 35 52 27 62 16 243
Keperawatan
Tanah Grogot, 31 Desembe
Atasan Langsung
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2
TERI PENDAYAGUNAAN
RA DAN REFORMASI
BLIK INDONESIA NOMOR 35
TANG JABATAN FUNGSIONAL
:
:
: PERAWAT TERAMPIL
: Pengatur / II.c
: UPTD Puskesmas Tanah Grogot
Jumlah Keterangan / Bukti

Angka Kredit
Bobot Kredit
Fisik
0.495 0.001
0.376 0.008
0.74 0.004
0.0008 0.0008
0.0085 0.0017
0.005 0.0025
0.1944 0.0008
Tanah Grogot, 31 Desember 2020

Mengetahui,
Atasan Langsung
dr. Ainun Jariyah

NIP. 19751212 200212 2 004
LAMPIRAN :

JABATAN PERAWAT
NAMA : 0

I. PENDIDIKAN
Jumlah 60 0 60
2 0.248 0.248 0.496

3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 0.660 0.660 1.320
0.004)
4 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.002 0.002 0.005

Jumlah 8.698 0.910 9.608
Jumlah 0.000 0.000 0.000
Jumlah 0.000 0.000 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 60.000 0.000 60.000

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 8.698 0.910 9.608
JUMLAH UNSUR UTAMA & JUMLAH UNSUR PENUNJANG 68.698 0.910 69.608

1.
2.
3.
4.
Tanah Grogot, 31 Desember 2020
Pejabat Pengusul
dr. Ainun Jariyah

Pembina / IV.a
NIP. 19751212 200212 2 004
Radhyallah,S.Kep
NIP. 19790411 200502 1 004

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 30 Desember 2020
NO Kegiatan Tugas Jabatan AK TARGET AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT
I. PENDIDIKAN
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu
1 0.834 834 Laporan 100 12 Bln 0 0.834 834
(AK 0.001)
2 0.400 50 Laporan 100 12 Bln 0 0.24 30
3 dan Sehat dalam rangka melakukan upaya promotif (AK 1.280 320 Laporan 100 12 Bln 0 0.8 200
0.004)
Catatan
4 Memberikan oksigenasi sederhana (AK 0.0008) 0.004 5 100 12 Bln 0 0.003 4
Keperawatan
Catatan
5 dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ intra/ 0.029 17 100 12 Bln 0 0.0221 13
Keperawatan
6 Melakukan perawatan luka (AK 0.0025) 0.018 7 Laporan 100 12 Bln 0 0.015 6
Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan
7 0.440 550 100 12 Bln 0 0.32 400
0.0008) Keperawatan
8 Mengikuti Seminar (AK 3) 3.000 1 Serifikat 100 12 Bln 0 3 1
6.004 5.234
Nilai Capaian SKP
Pejabat Penilai,
dr. Ainun Jariyah
NIP. 19751212 200212 2 004
RJA
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama 0
NIP 0
Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
Jabatan Perawat Terampil
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tanah Grogot
NILAI
REALISASI PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
Laporan 98 12 Bln 274 91 1
Laporan 80 12 Bln 216 72 1
Laporan 81 12 Bln 220 73 1
Catatan
90 12 Bln 246 82 1
Keperawatan
Catatan
88 12 Bln 241 80 1
Keperawatan
Laporan 93 12 Bln 255 85 1
Catatan
86 12 Bln 235 78 1
Keperawatan
Serifikat 98 12 Bln 274 91 1
81.67 8
(Baik)
Tanah Grogot, 02 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
0
NIP.
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Unit kerja :
UPTD Puskesmas Tanah Grogot Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s.d. 30 Desember 2020
1. YANG DINILAI
a. N a m a 0
b. N I P 0
c. Pangkat,
Pengatur / II.c
golongan ruang
d. Jabatan /
Perawat Terampil
Pekerjaan
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Tanah Grogot
2. PEJABAT PENILAI
a. N a m a dr. Ainun Jariyah
b. N I P 19751212 200212 2 004
c. Pangkat,
Pembina / IV.a
golongan ruang
d. Jabatan /
UPTD Puskesmas Tanah Grogot
Pekerjaan
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Tanah Grogot
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a Amir Faisol, SKM.M.Kes
b. N I P 19671128 199103 1 006
c. Pangkat,
golongan ruang
Pembina Utama Muda/ IV.c
d. Jabatan /
Pekerjaan
Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Paser

4 UNSUR YG DINILAI JUMLAH
a. Nilai SKP/Akademik 81.67 60% 49.00 Nilai Awal
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi pelayanan 1086.5 Sangat 76.5
2. Integritas 1085.5 Baik
Sangat 75.5
3. Komitmen 1085 Baik
Sangat 75
Baik
b. Perilaku Kerja
4. Disiplin 1085.5 Sangat 75.5

5. Kerja sama 1085 Baik
Sangat 75
6. Kepemimpinan Baik
Jumlah 5427.5 -
Nilai rata-rata 1085.50 Sangat
Nilai Perilaku Kerja Baik
1085.50 40% 434.20
NILAI PRESTASI KERJA 483.20

(Sangat Baik)
5. KEBERATAN DARI PNS YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 02 Januari 2021

PEJABAT PENILAI
dr. Ainun Jariyah

NIP 19751212 200212 2 004
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,
0
NIP
11. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI,
Amir Faisol, SKM.M.Kes

NIP. 19751212 200212 2 004

SKP + Dupak Tari 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP + Dupak Tari 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1 2 3 5 6 7

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada

Melakukan range of motion (ROM) pada pasien

18 Memberikan oksigenasi sederhana Catatan Keperawatan 0.0008 0.0019 0.0019

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

34 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan Catatan Keperawatan 0.0031 0.0039 0.0077

36 Catatan Keperawatan 0.0012 0.0015 0.0015

41 Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0008 0.0020 0.0040

III. PENGEMBAGAN PROFESI

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

136 Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5

Memberikan konsultasi data pengkajian

Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan

Merumuskan Diagnosis Keperawatan

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada

Melakukan edukasi kesehatan pada individu

Melaksanakan case finding / deteksi dini /

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

Melaksanakan manajemen surveilans Hais

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

Memberikan terapi modalitas Catatan Keperawatan 0.0112 0.0140 0.0140 0.0140

Melatih interaksi sosial pada pasien dengan

Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/

Membentuk dan mempertahankan keberadaan

Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada

Melakukan rujukan keperawatan Catatan Keperawatan 0.0034 0.0042 0.0042 0.0042

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil penelitian /

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan

Membuat buku standar/pedoman/ petunjuk

Pelatihan manajerial/sosial kulturaL terkait tugas

Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya

Memperolehan Gelar Kesarjanaan Lainnya yang Ijazah 5 5 5 5

Nama : dr. Ainun Jariyah Nama :

Pegawai Yang Dinilai

JENIS KELAMIN : Perempuan Total

Jika timbul tanda

uangan / Plt / Plh. Kepala Puskesmas (Jabatan Non Devenitif)

dr. Ainun Jariyah * Jika "Tidak"…maka formnya jangan diisi

Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan (AK Catatan