NAMA KABUPATEN/KOTA :
NAMA PROVINSI :
Petunjuk Penggunaan!!
1. Lengkapilah identitas pelayanan imunisasi di halaman cover
2. Isilah data sasaran by name sesuai sheet Bayi/Baduta/WUS/BIAS. Mohon di perhatikan jumlah
1 Pendataan Sasaran
3. Pahami hal-hal yang akan diisi pada setiap sheet mikroplaning tahap 1 sampai tahap 6
Tahap 1 a. Pendataan/Perhitungan sasaran Bayi, Baduta, WUS
Tahap 1 b. Pendataan/Perhitungan sasaran BIAS
Tahap 2 a. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi (Bayi, Baduta, WUS)
Tahap 2 b. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi (BIAS)
Tahap 3. Pembuatan peta wilayah kerja Puskesmas
Tahap 4. Penentuan Wilayah Prioritas
Tahap 5. Identifikasi Hambatan
Tahap 6. Rencana Tindak Lanjut
4. Pilih dan lengkapilah tahap 1 dan tahap 2 sesuai dengan jenis antigen yang diberikan sesuai de
diperlukan bisa dihapus
5. Gambarkan peta wilayah kerja pelayanan imunisasi pada lembar Tahap 3
6. Lengkapi data kebutuhan analisa LO-DO untuk penentuan wilayah prioritas di Tahap 4
7. Berdasarkan pendataan sasaran, kebutuhan vaksin dan logistik imunisasi, serta penentuan wila
lanjut pada Tahap 5 dan 6
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran
Jumlah Sasaran
Jumlah Pos
Pelayanan
Nama Desa (Posyandu, Klinik, WUS (15-39
RS, Praktik Bayi Baru Surviving Baduta (SI thn)
NO Mandiri) Lahir Infants Tahun lalu) termasuk
Bumil (7%)
a b c d e f
1A 3 100 110 90 200
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
TOTAL 3 100 110 90 200
Keterangan : Sasaran bayi mendapatkan 9 suntikan, Baduta mendapatkan 3 suntikan, dan WUS mendapat kan 2 s
Kolom G 2 suntikan (BBL) untuk vaksin HB0 dan BCG
8 Suntikan (SI) untuk vaksin (DPT-HB-HIB 1-3, PCV 1-2, IPV1-2, CR1)
3 Suntikan (Baduta) untuk vaksin (PCV 3, DPT-HB-HIB 4, CR2)
Kolom H, 1 Suntikan WUS mengacu pada status WUS yang diintervensi status sebagian besar sd T2 s
Jumlah Estimasi Jumlah Sesi dan Vaksinator pe
Jumlah Jumlah Jenis pelayanan (Bayi, Baduta dan WUS)
Jumlah suntikan suntikan per
suntikan suntikan per (statis, luar gedung,
per tahun bulan
per tahun bulan tim kesehatan
(Bayi dan Baduta) (Bayi dan Kebutuhan Sesi
(WUS) (WUS) bergerak)
Baduta)
g h i j k l
m n s t u
3 3 15 0 0
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 1. Pendataan/Penghitungan Sasaran
Agustus
NO Nama Sekolah SD kelas 5 SD kelas 6
SD kelas
SD kelas 1 SD kelas 5 perempua perempua
2 =(Kelas 1+kelas
n n 5
perempuan+ke
las 6
perempuan)
1 PERTIWI 80 70 60 30 30 140
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
13 0
14 0
15 0
16 0
TOTAL 80 70 60 140
Jumlah suntikan per tahun Jumlah Sesi per Bulan Jumlah sesi per Bulan (riil)
=Jumlah =Jumlah
Suntikan/70- Suntikan/70-
100 100 (Sesuai Peran dan
=(Kelas1+Kelas 2+Kelas 5)
Tugas dibutuhkan)
210 2 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
210 2 3 0 0 0
Jadwal
Pelaksanaan
(Sesuai dengan
jumlah sesi yang
dibutuhkan)
0
MIKROPLANING PUSKESMAS
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisa
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya suda
JUMLAH SASARAN
HB0
Sisa vaksin jika hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah
Keterangan
Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin
Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah BBL/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah BBL+ Di isi sesuai stok
vaksin yang ada di vaksin yang ada di (Jumlah SI*3))/IP vaksin yang ada di
Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan Vaksin pelayanan
0 100 20 0 20 72 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
100 20 20 72
Total
Jenis Vaksin
Kebutuhan
HB0 100
BCG 20
bOPV 72
IPV 55
PCV 78
DPT-HB-Hib 105
MR 25
Td 1
HPV
Rotavirus
BAYI
BOPV IPV PCV
=Perencanaan-Sisa =Jumlah SI*2/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*2)/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di vaksin yang ada di
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan
72 55 0 55 55 0 55
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
72 55 55 55 55
KEBUTUHAN VAKSIN (VIAL)
DPT-HB-Hib ROTAVIRUS
=(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =(Jumlah SI*3)/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan
83 0 83 83 0 83
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
83 83 83 83
BA
MR PCV
=Jumlah SI/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di vaksin yang ada di
Vaksin Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan
14 0 14 23 0 23
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
14 14 23 23
BADUTA
DPT-HB-Hib MR
=Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok vaksin =Perencanaan-Sisa =Jumlah Baduta/IP Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa
vaksin yang ada di
Vaksin yang ada di pelayanan Vaksin Vaksin Vaksin
pelayanan
23 0 23 11 0 11
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
23 23 11 11
WUS KEBUTUHAN LOGISTIK
Td
ADS 5 ML
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan ADS 0,5 ML ADS 0,05 ML
(ADS Pelarut)
=((7% dari total Di isi sesuai stok =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan(BCG+MR =Jumlah (SI bayi x 8 suntikan)
WUS x target vaksin yang ada di = Jumlah BBL
Vaksin BAYI+MR BADUTA) + (Baduta x 3) + (WUS)
cakupan)/IP Vaksin) pelayanan
1 0 1 45 1350 100
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
1 1 45 1350 100
OGISTIK
SAFETY BOX
DROPPER
5 LTR
15 154
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
15 154
Tahap 2. Perhitungan Kebutuhan Vaksin dan Logistik Imunisasi
Pada tabel hanya mengisi kolom sisa vaksin, kolom lainnya sudah
yang bertanda * adalah vaksin HPV yang diberikan di wilayah tertentu sasaran jenis kelamin pere
JUMLAH SASARAN
MR
NO Nama Sekolah SD kelas 5 SD kelas 6 Perencanaan
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 5
perempuan perempuan
=Sasaran kelas 1/IP
Vaksin
1 PERTIWI 80 70 60 30 30 10
2 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0 0 0
Total 80 70 60 30 30 10
Sisa vaksin jika hanya tersedia di Puskesmas, silahkan di isi pada bagian total dibawah
Keterangan
0 10 10 0 10 9 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
10 10 10 9
Total
Kebutuhan
10
16
10
Kelas II Kelas V Kelas V
Td Td HPV
Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan
Di isi sesuai stok Di isi sesuai stok
=Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Sasaran kelas 5 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa
Vaksin (Td)/IP Vaksin Vaksin (HPV)/IP Vaksin Vaksin
pelayanan pelayanan
9 8 0 8 30 0 30
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
9 8 8 30 -23
KEBUTUHAN ADS DAN SAFETY BOX
Kelas VI
HPV ADS
Perencanaan Sisa Vaksin Kebutuhan 5 ML 0,5 ML 5 LTR
Di isi sesuai stok
=Sasaran kelas 6 vaksin yang ada di =Perencanaan-Sisa =Kebutuhan MR =Sasaran (MR,DT,Td Kelas 2, Td =(ADS 5 ML+ADS 0,5
(HPV)/IP Vaksin Vaksin Kelas 5, HPV kelas 5, HPV kelas 6) ML)/100
pelayanan
30 0 30 10 350 4
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
30 30 10 350 4
MIKROPLANING PUSKESMAS
3. Pembuatan Peta Wilayah Kerja Puskesmas
Peta tersebut mencakup:
1. Lokasi dari setiap desa/kelurahan.
2. Lokasi-lokasi penting seperti posyandu, fasyankes, tempat ibadah, pasar, sekolah, dan tempat-tempat umum lain
3. Perkiraan jarak dan waktu tempuh dari puskesmas, fasilitas pelayanan kesehatan danposyandu ke setiap komuni
4. Lokasi-lokasi rentan/berisiko yaitu wilayah padat penduduk (Jumlah Sasaran Tinggi), wilayah kumuh, wilayahyang
Contoh Peta Puskesmas
dan tempat-tempat umum lainnya.
anposyandu ke setiap komunitas masyarakat
), wilayah kumuh, wilayahyang terdapat pekerja migran, kelompok marjinal dan pengungsi yang berdomisili, wilayah pedesaan dan sulit se
wilayah pedesaan dan sulit secara geografis, wilayah yang teridentifikasi adanya penolakan terhadap imunisasi, atau wilayah pemukiman
sasi, atau wilayah pemukiman baru.
MIKROPLANING PUSKESMAS
4. Penentuan Wilayah Prioritas
Isilah kolom yang berwarna kuning jumlah sasaran, jumlah capaian, dan analisa wilayah
A B C D E
1 A 50 48 46
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
35 Puskesmas 50 48 46
Jumlah Capaian
Jumlah Capaian s.d Desember 1 Tahun Sebelumnya s.d Desember 2 Tahun
sebelumnya
F G H I J K
46 42 40 39 38 44
46 42 40 39 38 44
Jumlah Capaian
s.d Desember 2 Tahun Left Out Drop Out Bayi (DPT 1-3) Drop Out Bayi (DPT 1-CR 1)
sebelumnya
L M N O P Q
38 4 8.00 4 8.70 6
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
38 4 8.00 4 8.70 6
Drop Out Baduta Drop Out Baduta
op Out Bayi (DPT 1-CR 1) (DPT 3 (2 Tahun Sebelumnya)- (CR 1 (2 Tahun Sebelumnya)-CR 2 ANALISA DO
DPT 4 (1 Tahun Sebelumnya)) (1 Tahun Sebelumnya))
BU BU 4 4 4 4 16
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BU BU 4 4 4 4 16
KATEGORI RISIKO (TINGGI, SEDANG, RENDAH) PRIORITAS WILAYAH
Risiko Tinggi
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Risiko Tinggi
TINDAK LANJUT
Risiko Tinggi
Kategori Risiko
TOTAL KATEGORI
4 Tidak Berisiko
5-9 Risiko Rendah
10-15 Risiko Sedang
16 Resiko Tinggi
MIKROPLANING PUSKESMAS
5 dan 6. Identifikasi Hambatan dan Solusi; Rencana Tindak Lanjut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
ndak Lanjut
AKSES (LO) PEMANFAATAN (DO)