NO

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38
39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
NAMA SASARAN
 IDENTITAS

KONDISI SEBELUM IMUNISASI JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-
NAMA AYAH NAMA IBU
Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
ALAMAT JENIS VAKSIN 1
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
 VAKSIN 1

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK
2019-04-26]
 CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
JENIS VAKSIN 2
JUMLAH DOSIS PEMBERIAN NO BATCH
 VAKSIN 2

TANGGAL KADALUARSA
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK
2019-04-26]
 CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
JENIS VAKSIN 3 JUMLAH DOSIS PEMBERIAN
 VA

TANGGAL KADALUARSA
NO BATCH [Tahun-Bulan-Hari contoh 2019-
04-26]
 VAKSIN 3

PABRIK/MERK VVM
CARA PEMBERIAN IMUNISASI LOKASI PEMBERIAN IMUNISASI
 KUALIFIKASI TEMPAT
JAM PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERI PELAYANAN
Format [JAM:MENIT] IMUNISASI IMUNISASI
 TANGGAL
PEMBERIAN
IMUNISASI BENGKAK MERAH
[Tahun-Bulan-Hari DEMAM DILOKASI DILOKASI
contoh 2019-04-26] SUNTIKAN SUNTIKAN
 SAKIT/NYERI
MUNTAH PUSING DIARE
KEPALA
 DATA

LEMAS/LESU/
BATUK/PILEK MENGANTUK MUAL
LETIH
 DATA MANIFESTASI

GATAL DI PEGAL DI PERDARAHAN NYERI DI

LOKASI LOKASI DI LOKASI LOKASI
SUNTIKAN SUNTIKAN SUNTIKAN SUNTIKAN
 KEBAS/
JANTUNG SAKIT
KERAM/ KEDINGINAN/
BERDEBAR/ PERUT/NYERI
KESEMUTAN/ MENGGIGIL
NYERI DADA ULU HATI
KAKU
 KEBIRUAN NYERI
SESAK NAPAS PINGSAN
PADA TUBUH OTOT/SENDI
GATAL PADA RUAM PADA
TUBUH TUBUH