KUESIONER

HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN KEPATUHAN

IBU DALAM PEMBERIAN IMUNISASI DASAR PADA BAYI
DI DESA CINTA ASIH KECAMATAN GEKBRONG
KABUPATEN CIANJUR
TAHUN 2016

A. Bacalah dengan teliti pertanyaan di bawah ini.

B. Berilah tanda ceklist () pada jawaban yang paling sesuai

No Responden :

Tanggal Pengisian :

Identitas Responden

1. Umur Responden

< 20 Tahun
20-35 Tahun
> 35 Tahun
2. Pendidikan Responden

SD
SMP
SLTA
Perguruan Tinggi
3. Pekerjaan Responden

Bekerja
Tidak Bekerja
 3. Jumlah anak :

4. Usia anak ibu saat ini :

5. Jenis imunisasi yang didapatkan sekarang :

6. Pernah mendapat informasi tentang imunisasi dari :

a. Petugas
b. Televisi
c. Radio
d. Teman
e. Pengalaman
f. Media masa / surat kabar

PENGETAHUAN RESPONDEN

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah pernyataan soal dengan seksama.

2. Jika pernyataan soal dianggap benar maka beri tanda () pada kolom Benar dan
Jika pernyataan soal dianggap salah maka beri tanda () pada kolom Salah

Jawaban
No Pernyataan
Benar Salah
1 Imunisasi adalah suatu cara untuk meningkatkan
kekebalan pada bayi dengan memasukan vaksin ke
dalam tubuh
2 Imunisasi adalah sejenis vitamin yang dimasukkan
kedalam tubuh bayi
3 Imunisasi dasar adalah imunisasi yang diwajibkan
pemerintah untuk bayi 0-12 bulan
4 Tujuan pemberian imunisasi adalah untuk
mencegah dan menghilangkan semua jenis
penyakit
5 Imunisasi sangat tidak efektif untuk mencegah
suatu penyakit menular
6 Dengan pemberian imunisasi maka bayi ibu tidak
akan mudah terserang penyakit menular
7 Manfaat dari imunisasi adalah bayi akan sakit
parah setelah diimunisasi
8 Manfaat dari imunisasi adalah untuk mencegah
penderitaan yang disebabkan oleh penyakit
9 Imunisasi dapat memperbaiki tingkat kesehatan
pada seorang bayi
10 Imunisasi terbagi dua macam, yaitu imunisasi aktif
dan imunisasi pasif
11 Kekebalan fisik buatan diperoleh setelah bayi
mendapat imunisasi
12 Seorang bayi sudah dibekali kekebalan alami sejak
lahir
13 Imunisasi yang diwajibkan pemerintah ada 5 jenis
imunisasi
14 Imunisasi dasar terdiri dari DPT, Polio, Hepatitis,
BCG dan Campak.
15 Imunisasi Hepatitis merupakan salah satu imunisasi
dasar yang diprogramkan oleh pemerintah
16 Imunisasi campak diberikan agar bayi terserang
penyakit campak
17 Imunisasi BCG diberikan untuk mencegah
terjadinya penyakit TBC pada bayi
18 Imunisasi Polio jarang menimbulkan efek samping
19 Semua jenis imunisasi dasar menimbulkan efek
samping
20 Efek samping dari imunisasi campak adalah panas
dan kadang disertai kemerahan

21 Jika anak tidak diberikan imunisasi maka akan

rentan terhadap suatu penyakit
22 Imunisasi pada bayi tidak hanya memberikan
perlindungan pada bayi tersebut tetapi juga
 berdampak pada bayi yang lainnya
23 Bayi yang tidak di imunisasi akan menyebarkan
kuman-kuman ke bayi yang lainnya dan ke orang-
orang disekitarnya
24 Anak tidak perlu diberikan imunisasi karena anak
sudah mempunyai kekebalan sendiri
25 KIPI adalah kejadian ikutan pasca imunisasi
26 KIPI terjadi dalam 1 bulan setelah pemberian
imunisasi
27 Tidak semua KIPI disebabkan oleh imunisasi

KEPATUHAN RESPONDEN

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah pertanyaan soal dengan seksama.

2. Jika pertanyaan soal dianggap sesuai dengan yang ibu lakukan maka beri
tanda () pada kolom Ya
 Jika pertanyaan soal dianggap tidak sesuai dengan yang ibu lakukan maka beri
tanda () pada kolom Tidak

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Apakah ibu selalu membawa KMS bayi ibu
setiap kali memberikan imunisasi

2 Apakah ibu selalu memberikan imunisasi tepat

waktu pada bayi ibu
3 Apakah ibu tahu kapan ibu harus membawa bayi
ibu untuk di berikan imunisasi sesuai dengan
jadwal