47

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR DOMINAN IBU YANG MEMILIKI BAYI DAN TIDAK MELAKUKAN

IMUNISASI DASAR LENGKAP DI POSYANDU CEMARA DESA RANGGO
WILAYAH KERJA UPTD PUSKESMAS PULAU PANDAN
KABUPATEN SAROLANGUN
TAHUN 2023

Responden yang terhormat,

Dalam rangka penelitian yang saya lakukan, untuk tujuan sebagai salah satu
persyaratan dalam penyusunan skripsi, maka diselenggarakan penelitian dengan
judul “Faktor Dominan Ibu yang memiliki Bayi dan Tidak Melakukan Imunisasi
Dasar Lengkap di Posyandu Cemara Desa Ranggo Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Pulau Pandan Kabupaten Sarolangun Tahun 2023”. Saya mohon
kesedian bapak/ibu untuk mengisi kuesioner ini. Identitas anda akan dirahasiakan.
Informasi yang dapat melalui kuesioner ini hanya dikumpulkan untuk penelitian
semata dan tidak untuk di publikasikan. Atas kesediaan anda mengisi kuesioner
ini saya mengucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

RISMA DEWI

PROGRAM KESEHATAN MASYARAKAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FITHRAH ALDAR
KOTA LUBUKLINGGAU
TAHUN 2023
 48

KUESIONER PENELITIAN

A. Identitas Responden

1. Nama :

2. Umur :

3. Jenis Kelamin :

4. Pendidikan :

5. Pekerjaan :

6. Alamat :

B. Kuesioner

Petunjuk pengisian kuesioner

Tulislah jawaban pada kolom yang telah di sediakan dan diberi tanda checklist

(√) sesuai dengan pendapat saudara-saudari yang dianggap paling tepat.

1. Sangat Tidak Setuju (STS) dengan nilai 1

2. Tidak Setuju (TS) dengan nilai 2

3. Tidak Ada Pendapat (TAP) dengan nilai 3

4. Setuju (S) dengan nilai 4

5. Sangat Setuju (SS) dengan nilai 5

Untuk Pertanyaan nomor 19-20, tulislah jawaban pada kolom yang telah di

sediakan dan diberi tanda checklist (√) sesuai dengan pendapat saudara-

saudari yang dianggap paling tepat, dengan ketentuan:

1. Tidak 1

2. Ya 2
 49

NO PERNYATAAN PILIHAN
STS TS TAP S SS
A Pendidikan Ibu
1 Imunisasi pada bayi untuk meningkatkan
kekebalan tubuh bayi dari penyakit
2 Imunisasi untuk mencegah penyakit bukan
untuk menyembuhkan penyakit
3 Imunisasi yang lengkap untuk membuat bayi
sehat tidak mudah terserang penyakit
4 Manfaat imunisasi itu lebih besar dari pada
efek sampingnya
5 Jenis imunisasi dasar yang diberikan pada
waktu bayi baru lahir adalah Hepatitis
6 Setelah pemberian imunisasi DPT efek
samping pada bayi saya demam hanya
berlangsung sementara
B Dukungan Suami/Keluarga
7 Suami saya mengingatkan jadwal pelaksanaan
imunisasi untuk anak saya di Posyandu agar
tidak terlambat
8 Suami saya memberikan izin kepada saya
untuk membawa bayi ikut kegiatan imunisasi
di Posyandu sesuai jadwal
9 Suami saya selalu ikut mengantar saya
membawa bayi saya imunisasi di Posyandu
sesuai jadwalnya dan menemani sampai selesai
10 Suami dan keluarga saya menanyakan apakah
bayi saya sudah dilakukan imunisasi dengan
lengkap
11 Suami saya yang memutuskan apakah bayi
 50

kami akan di imunisasi atau tidak

12 Suami dan keluarga mengerti manfaat
imunisasi dasar merupakan bentuk kekebalan
tubuh untuk anak
C Sosialisasi Petugas Kesehatan
13 Petugas di Posyandu memberikan informasi
tentang imunisasi dasar lengkap kepada saya
14 Petugas kesehatan menjelaskan tentang
manfaat imunisasi dan pentinya imunisasi
15 Petugas kesehatan memberikan informasi
tentang jadwal pelaksanaan imunisasi
16 Petugas kesehatan di Posyandu dan Puskesmas
selalu memberikan informasi jadwal imunisasi
kepada saya
17 Petugas kesehatan selalu memberikan
informasi mengenai efek samping dan cara
penanganan imunisasi
18 Petugas kesehatan selalu mencatat di buku
KMS setelah pelaksanaan imunisasi
NO PERNYATAAN PILIHAN
TIDAK YA
D Partisipasi Responden
19 Saya saya telah mendapat imunisasi dasar yang
lengkap di Posyandu
20 Saya ikut melakukan imunisasi BCG untuk
bayi saya di Posyandu sesuai jadwal.