Lembar Evaluasi Discharge Planning

Petunjuk penggunaan lembar evaluasi discharge planning

1. Format diisi lengkap
2. Ketercapaian diberi tanda (√)
Nama pasien :
Nama orangtua/pendamping :
Ruangan :

N Ketercapaian
Pertanyaan
o Ya Tidak
1. Apakah orang tua mampu menjelaskan tentang pengertian penyakit yang
diderita anaknya ?
2. Apakah orang tua mampu menjelaskan penyebab penyakit yang diderita
anaknya ?
3. Apakah orang tua mampu menjelaskan tentang tanda dan gejala penyakit
yang diderita anaknya ?
4. Apakah orang tua mampu menjelaskan cara pencegahan penyakit yang
diderita anaknya ?
5. Apakah orang tua mampu menyebutkan obat-obatan yang di bawa pulang
dan aturan pakainya ?
6. Apakah orang tua mampu menjelaskan aturan diet penyakit dirumah ?
7. Apakah orang tua mampu menjelaskan cara perawatan pasien dirumah ?
 Lembar Permohonan Menjadi Responden

Kepada Yth
Orang Tua/Pendamping pasien
Di -
Ruangan UP Anak RSUD Trikora Salakan

Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Siti Astari Laadjim,S.Kep Ns
NIP : 19910920 202203 2 001
Alamat : Desa Tompudau Kec Tinangkung Kab Banggai Kepulauan

Dalam rangka aktualisasi dan habituasi Pelatihan Dasar CPNS Golongan III Angkatan CIV
Kabupaten Banggai Kepulauan , Saya akan melakukan aktualisasi dengan judul: “Optimalisasi
Pelaksanaan Discharge Planning Pada Orang Tua Pasien di Ruang UP Anak RSUD Trikora Salakan ”.
Tujuan dari aktualisasi ini adalah untuk pengoptimalisasian pelaksanaan discharge planning pada pasien
TB di Ruang Rawat Inap RSU Bombana. Saya memohon partisipasi Bapak/Ibu untuk menjadi responden
dalam kegiatan ini. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan informasi yang diberikan bapak dan
ibu dalam pengisian lembar evaluasi ini. Informasi yang bapak/ibu berikan hanya akan digunakan untuk
keperluan aktualisasi semata.
Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian dan partisipasi bapak/ibu, saya ucapkan
terimakasih.

Salakan , Juli 2022

Siti Astari Laadjim,S.Kep Ns

 Inform Consent
(Pernyataan Persetujuan Menjadi Responden)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai:
1. Kegiatan aktualisasi yang berjudul “Optimalisasi Pelaksanaan Discharge Planning Pada Orang Tua
Pasien di di Ruang UP Anak RSUD Trikora Salakan”
2. Tidak ada perlakuan yang diterapkan kepada responden karena responden hanya akan mengisi
lembar evaluasi.
3. Tidak ada bahaya potensial karena responden hanya akan mengisi lembar evaluasi dan identitas dan
seluruh informasi yang diberikan akan tetap dirahasiakan.
4. Responden dapat mengundurkan diri apabila tidak bersedia ikut dalam kegiatan ini.
 LEMBAR EVALUASI PENGETAHUAN PERAWAT
No Pernyataan Benar Salah
1 Discharge planning adalah proses mempersiapkan pasien pulang
untuk melakukan perawatan mandiri dirumah mulai pasien masuk
rumah sakit hingga pasien merasa siap untuk pulang
2 Tujuan dari discharge planning adalah untuk meningkatkan
pemahaman pasien tentang masalah kesehatannya
3 Pelaksanaan discharge planning bertujuan agar tidak terjadi
kekambuhan setelah pasien dan keluarga pulang ke rumah
4 Salah satu manfaat dari discharge planning adalah membantu kemandirian
dan kesiapan pasien dalam melakukan perawatan di rumah
5 Pendidikan kesehatan berupa leaflet penyakit yang diderita pasien
diberikan kepada pasien dan keluarga sebelum pulang ke rumah
untuk memastikan perawatan yang tepat
6 Perawat harus membuat discharge planning untuk seluruh
pasien yang dirawat inap
7 Pelaksanaan discharge planning diberikan oleh perawat
sebelum pasien dan keluarga pulang kerumah
8 Pelaksanaan discharge planning dimulai saat satu hari
pasien sebelum pulang kerumah
9 Pelaksanaan discharge planning tidak melibatkan keluarga
dan kerabat dekat pasien ketika pulang ke rumah
10 Sebelum pasien pulang ke rumah, jadwal kontrol ulang
sangat penting disampaikan pada pasien dan keluarga

Check list monitoring pelaksanaan discharge planning