Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI KEPULAUAN

RSUD TRIKORA SALAKAN


Jl. Trans Peling Km 5 No. 01 Salakan Kode Pos 94785
Telepon (0462) 2222118, Faks (0462) 2222118
Email : rsudtrikorasalakan@gmail.com

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI PASIEN TERINTREGRASI

Nama Pasien : No. RM :


Tempat Tanggal Lahir : Umur :
Jenis Kelamin : L/P Ruangan :

Tgl/ TANDA TANGAN DAN NAMA


Jam MATERI EDUKASI JELAS
Evalusi Pasien/ Staff
Keluarga Rs/PPA

Anda mungkin juga menyukai