LEMBAR PERTANYAAN/KUISIONER

PENGARUH PENGETAHUAN TENTANG KEHAMILAN BERESIKO DAN P4K

TERHADAP PERENCANAAN TEMPAT PERSALINAN OLEH IBU HAMIL
BERESIKO DI BPM S.

A. Identitas Responden
No. Responden :
Nama :
Alamat :
Umur :
Hamil ke :
Usia kehamilan :
Tanggal pengisian kuisioner :
B. Karakteristik Responden
1. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah
: 2. Tamat SD Sederajat
: 3. Tamat SMP Sederajat
: 4. Tamat SMA Sederajat
: 5. Perguruan Tinggi
2. Pekerjaan : 1. Ibu Rumah Tangga
: 2. Wiraswata / Pegawai Swasta
: 3. PNS/TNI/POLRI
: 4. Lain-Lain ……………………
C. Pengetahuan P4K
No. Pertanyaan YA TIDAK
1. Apakah ibu tahu tentang kehamilan beresiko?
2. Apakah ibu tahu apa saja tanda kehamilan beresiko?
3. Kehamilan berisiko adalah kehamilan yang akan menyebabkan
terjadinya bahaya dan komplikasi yang lebih besar, baik
terhadap ibu maupun terhadap janin yang dikandungnya
4. Setiap ibu hamil memiliki peluang untuk mengalami
 kehamilan beresiko
5. Kehamilan beresiko dipengaruhi oleh faktor- faktor yang ada
pada ibu
6. Cara untuk mendeteksi dini kehamilan berisiko menggunakan
skor Poedji Rochjati yang dapat di lakukan oleh ibu
7. Semakin tinggi score yang ada dalam kartu skor Poedji
Rochjati berarti semakin tinggi kemungkinan resiko kehamilan
8. Apakah ibu tahu apakah ibu termasuk ibu hamil beresiko atau
tidak?
9. Setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih (
Bidan/Dokter kandungan)
10. Tiap ibu hamil bersiko harus melahirkan di RS
11. Apakah ibu tahu adanya Program Perencanaan Persalinan dan
Pencegahan Komplikasi (P4K)
12. P4K adalah suatu kegatan yang di fasilitasi oleh bidan dalam
rangka merencanakan persalinan yang aman dan persiapan
menghadapi komplikasi pada ibu hamil
13. Salah satu tujuan P4K adalah terlaksananya pengambilan

keputusan yang cepat dan tepat bila terjadi komplikasi selama

kehamilan, persalinan dan nifas.

14. Salah satu manfaat P4K adalah tertanganinya kejadian

komplikasi secara dini
15. Perencanaan tempat persalinan adalah rencana yang dibuat
oleh calon Ibu, bidan dan anggota keluarganya dalam
menghadapi persalinan.
16. Salah satu tujuan perencanaan persalinan adalah
meminimalisir terjadinya kekacauan dan kebingungan saat
persalinan
17. Memilih tempat persalinan juga penting terlebih dahulu
 mengetahui kondisi kehamilan ibu
18. Bila ibu menderita penyakit jantung atau penyakit berisiko
lainnya yang tidak memungkinkan ibu untuk melaksanakan
persalinan secara normal, maka ibu jangan merencanakan
persalinan di puskesmas atau bidan
19. Dengan P4K proses rujukan akan lebih mudah karena dana
dan transportasi telah tersedia
20. Perencanaan persalinan berguna agar persalinan lebih
berkualitas

D. Perencanaan Tempat Persalinan

1. Menurut ibu apakah ibu termasuk ibu hamil beresiko ? YA/TIDAK
2. Jika ibu termasuk golongan ibu hamil beresiko atau mengalami penyulit saat
persalinan maukah ibu di rujuk untuk bersalin di Rumah Sakit? YA/TIDAK
3. Tanggal perkiraan persalinan …………………………..
4. Rencana tempat Persalinan ……………………………..
5. Siapa yang menyarankan atau memilih tempat persalinan
………………………………………………………….