Lampiran 1.

Surat Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth : Saudari
Dengan hormat,
Penulis adalah mahasiswa STIKES Hamzar Lombok Timur yang akan
melakukan penelitian yang berjudul: “Faktor-faktor Yang Berhubungan
Dengan Kepuasan Ibu Bersalin Pengguna BPJS Kesehatan di Ruang
Bersalin Puskesmas Rensing Tahun 2022” dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir program Studi S1 Pendidikan Bidan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Hamzar Lombok Timur. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Faktor-
faktor Yang Berhubungan Dengan Kepuasan Ibu Bersalin Pengguna BPJS
Kesehatan di Ruang Bersalin Puskesmas Rensing Tahun 2022. Untuk itu,
penulis mengharapkan saudari, untuk bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini. Informasi saudari berikan sangat bermanfaat bagi penulis.
Atas kesediaan dan kerjasama saudari, penulis mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

BAIQ MERY SHINTANA

NIM : 113421172
Lampiran 2. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia menjadi responden pada penelitian dengan judul
“Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kepuasan Ibu Bersalin
Pengguna BPJS Kesehatan di Ruang Bersalin Puskesmas Rensing Tahun
2022” yang di teliti oleh :
Nama : Baiq Mery Shintana
NIM : 113421172
Demikian secara sadar, sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya berperan serta dalam penelitian ini dan bersedia menandatangani lembar
persetujuan ini.

Lombok Timur, Desember 2022

Responden

( )
Lampiran 3. Kuesioner

KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN
IBU BERSALIN PENGGUNA BPJS KESEHATAN DI RUANG
BERSALIN PUSKESMAS RENSING
TAHUN 2022

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :

B. Kuesioner tentang Faktor-faktor Yang Berhubungan dengan Kepuasan

Ibu Bersalin Pengguna BPJS Kesehatan
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda centang ( √ ) pada
setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan yang diterima dalam pelayanan
diberikan.
Keterangan :
1 = Sangat Tidak Baik
2 = Tidak Baik
3 = Kurang Baik
4 = Baik
5 = Sangat Baik
No Pernyataan 1 2 3 4 5
Kehandalan
1 Pasien pengguna BPJS Kesehatan mendapatkan
informasi yang jelas tentang proses persalinan
dan tindakan yang akan dilakukan
2 Bidan/Dokter bertindak cepat saat melayani
persalinan pengguna BPJS Kesehatan
3 Pasien pengguna BPJS Kesehatan mendapatkan
 pelayanan persalinan yang tepat.
Daya Tanggap
4 Pelayanan persalinan 24 jam bagi pengguna
BPJS Kesehatan
5 Alur penerimaan/administrasi pasien bersalin
pengguna BPJS Kesehatan tidak berbelit belit
6 Semua keluhan pasien bersalin pengguna BPJS
Kesehatan direspon oleh tenaga kesehatan
dengan cepat.
Jaminan
7 Tidak ada tambahan biaya persalinan bagi
pengguna BPJS Kesehatan kecuali atas kemauan
sendiri
8 Tindakan/asuhan yang diberikan membantu
kelancaran proses persalinan bagi pasien
bersalin pengguna BPJS Kesehatan.
9 Bidan/dokter melakukan pemeriksaan kepada
pasien bersalin pengguna BPJS Kesehatan tepat
waktu
Faktor Fisik
10 Tersedianya ruang bersalin yang bersih dan rapi,
ruang tunggu yang cukup dan nyaman bagi
pasien pengguna BPJS Kesehatan
11 Tersedianya peralatan pertolongan persalinan
yang lengkap
12 Penampilan bidan/dokter rapi dan bersih
Perhatian
13 Bidan/dokter melayani pasien bersalin pengguna
BPJS kesehatan dengan sikap sopan santun.
14 Bidan/dokter tidak membedakan pelayanan yang
didapatkan pasien bersalin pengguna BPJS
 Kesehatan dengan pasien umum.
15 Bidan/dokter memberikan pelayanan persalinan
dengan sabar pada pasien bersalin pengguna
BPJS Kesehatan.
Kepuasan Pasien
1 Ibu merasa puas dengan pelayanan yang
diberikan oleh petugas kesehatan tanpa
memandang status pembiayaan di Puskesmas
Rensing
2 Ibu bersalin pengguna BPJS Kesehatan merasa
puas dengan pelayanan persalinan yang
diberikan bidan/ dokter di Puskesmas Rensing
3 Ibu bersalin pengguna BPJS Kesehatan merasa
puas dengan fasilitas kesehatan diruang bersalin
Puskesmas Rensing
4 Ibu merasa puas dengan jaminan pembiayaan
persalinan oleh BPJS Kesehatan di Puskesmas
Rensing
5 Ibu merasa puas dengan kualitas obat-obatan
yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan di
Puskesmas Rensing
6 Ibu merasa puas dengan kemudahan pelayanan
yang diberikan bagi Pengguna BPJS Kesehatan