FORMULIR PESERTA PROGRAM RUJUK BALIK

Berdasarkan surat rujukan balik dari :

Dokter :

Poli :

Rumah Sakit :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

No BPJS Kesehatan :

Diagnosa :

Bersedia mendapatkan pelayanan Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan.

Palembang,

Peserta

( )

Mendapatkan pelayanan Rujuk Balik di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ....................................... Tindaklanjut
yang dianjurkan :

Uraian Obat Kronis

1. ........................................
2. ........................................
3. ........................................

Informasi lain

□ obat tersebut di atas diberikan untuk tiap bulan selama ..... Bulan
□ obat tersebut diambil di Apotek .....................................................
□ peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis di RS ........................... Setelah ................... Bulan Terhitung
mulai tanggal ...................................................................
□ ..........................................................................................................

Palembang,
Petugas BPJS Kesehatan

( )
 KUISIONER

TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN TERHADAPKUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN DI RSU SRIWIJAYA

Nama :

Usia :

No Pertanyaan Tidak Kurang Puas Sangat

Puas Puas Puas
1 Kecepatan pelayanan obat di Apotek Rumah Sakit
2 Kemampuan tenaga farmasi untuk cepat dan tanggap
menangani keluhan pasien seputar obat
3 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi yang
mudah dimengerti
4 Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit dan
membingungkan
5 Adanya jaminan keamanan dan kepercayaan terhadap
pelayanan
6 Tingkat pengetahuan dan kemampuan petugas dalam
memberikan informasi obat yang benar dan lengkap
7 Petugas memberikan pelayanan dengan sopan dan ramah
8 Petugas memberikan perhatian khusus kepada pasien
dalam pelayanan kosultasi dan informasi obat
9 Kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu apotek
10 Tampilan depan apotek dan fasilitas

KUISIONER

TINGKAT KEPUASAN KONSUMEN TERHADAPKUALITAS PELAYANAN KEFARMASIAN DI RSU SRIWIJAYA

Nama :

Usia :

No Pertanyaan Tidak Kurang Puas Sangat

Puas Puas Puas
1 Kecepatan pelayanan obat di Apotek Rumah Sakit
2 Kemampuan tenaga farmasi untuk cepat dan tanggap
menangani keluhan pasien seputar obat
3 Kejelasan petugas dalam memberikan informasi yang
mudah dimengerti
4 Prosedur pelayanan tidak berbelit-belit dan
membingungkan
5 Adanya jaminan keamanan dan kepercayaan terhadap
pelayanan
6 Tingkat pengetahuan dan kemampuan petugas dalam
memberikan informasi obat yang benar dan lengkap
7 Petugas memberikan pelayanan dengan sopan dan ramah
8 Petugas memberikan perhatian khusus kepada pasien
dalam pelayanan kosultasi dan informasi obat
9 Kebersihan dan kenyamanan ruang tunggu apotek
10 Tampilan depan apotek dan fasilitas