Form Sensus Harian Unit

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Bulan : ................................................ Tahun : ........................

Unit Kerja : Ambulance / kereta Jenazah
TOTAL PER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N D %
INDIKATOR u en
m u
* m
*
Waktu pelayanan ambulance/kereta jenazah <
24 jam
Kecepatan pemberian pelayanan
ambulance/kereta jenazah di rumah sakit < 60
menit
Kejadian (KTD, KTC, KNC) Catatan : Apabila terjadi kejadian langsung lapor dengan mengikuti alur pelapooran kejadian
Insiden emergency kit untuk ambulance tidak
siap
KPC Catatan : dipantau setiap hari, diisi dengan ada atau tidak ada
Jumlah pegawai (sopir) tidak sebanding dengan
kebutuhan
Kurangnya perawatan ambulance / kereta
jenazah
PENGUMPUL DATA Ketua Tim PMKP NUMERATOR : Jumlah kasus dalam 1 bulan
DENUMERATOR : Jumlah populasi
RATE (%) : Num / Denum x 100 %
( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari)

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Loundry
TANGGAL TOTAL PER BULAN
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka tidak adanya kejadian linen yang
hilang
Angka ketepatan waktu penyediaan linen
untuk rawat inap
Darah susah hilang

Insiden terpapar bahan kimia
Insiden tersengat aliran listrik
Insiden terpeleset
Jumlah pegawai tidak sebanding dengan

kebutuhan
Kabel listrik yang terbuka
AC bocor

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Pengendalian dan Pencegahan Infeksi
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka pelatihan bagi anggota tim PPI
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/HAI di RS
Survey kepatuhan hand hygiene dokter sebelum melakukan
pemeriksaan pasien
Angka kepatuhan hand hygiene 80 %
Angka kepatuhan penggunaan APD 80 %
Angka infeksi luka operasi (ILO) < 2 %
Angka infeksi aliran darah primer (IADP) < 5 %
Angka dekubitus < 5 %
Angka VAP < 5,8 %
Angka HAP < 1 %
Angka phlebitis < 5 %
Angka kepatuhan pembuangan sampah medis dan benda tajam 80 %
Terlaksananya ICRA renovasi dan konstruksi bangunan RS 100 %
Terlaksananya penyelesaian masalah berdasarkan ICRA HAIs 100 %
Terlaksananya monitoring pengelolaan linen infeksius dan non infeksi
Terlaksananya penempatan pasien sesuai dengan jenis infeksi dan
transmisinya
Terlaksananya edukasi PPI kepada petugas baru, pasien, pengunjung
(pro renata)
Kejadian infeksi nosokomial
Kejadian tertusuk jarum suntik
Jumlah pegawai tidak sebanding dengan kebutuhan
Lantai licin, rusak
Keterlambatan penyediaan APD di unit pelayanan
Keterlambatan penyediaan hand wash dan hand rub
Ketersediaan tissu/handuk untuk cuci tangan
Tempat pembuangan smapah sesuai setandar
( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit/ Rumah Tangga
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat maksimal 20 menit
Kecepatan waktu pemeliharaan alat
Angka peralatan yang terkalibrasi tepat waktu sesuai ketentuan
kalibrasi
Label pemeliharaan alat
Insiden alat kesehatan / kedokteran tidak terkalibrasi
Insiden keterlambatan pemeliharaan peralatan kesehatan
Insiden terlambatnya pendistribusian oksigen tabung
Insiden keterlambatan menangani kerusakan alat
Insiden angka kerusakan alat medis dan non medis

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Laboratorium
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka ketersediaan darah bagi setiap pelayanan transfusi
Angka kejadian reaksi transfusi darah
Angka keterlambatan penyediaan darah di bank darah RS
Angka keterlambatan penyediaan darah untuk operasi section
cesaria > 1 jam
Angka kejadian penyulit / infeksi karena transfusi darah
Insiden tidak digunakannya darah yang diminta
Insiden kesalahan golongan darah
Insiden kesalahan jenis darah
Tempat sampah tanpa label
Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Pemulasaraan Jenazah
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Waktu tanggap (respon time) pelayanan pemulasaraan jenazah < 2
jam
Insiden Jenazah jatuh
Insiden kesalahan identifikasi jenazah
( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala sari )

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Pengelolaan Limbah
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka baku mutu limbah cair
Insiden pengelolaan limbah padat infeksius tidak sesuai dengan

aturan
Insiden terpeleset karena lantai licin
Lantai licin, rusak

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Rekam Medik
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka kelengkapan pengisian RM 24 jam setelah selesai pelayanan
Angka kelengkapan informed concent setelah mendapat informasi
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat jalan
Waktu penyediaan dokumen RM pelayanan rawat inap
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis dalam 24 jam pada
pasien rawat inap
Angka ketidaklengkapan asesmen awal medis pasien rawat inap
dalam 1 x 24 jam
Angka ketidaklengkapan asesmen risiko pasien jatuh di ruang rawat
inap
Angka ketidaklengkapan asesment pre anestesi
Angka ketidaklengkapan pengisian resume medik pasien pulang 24
jam setelah pelayanan rawat inap
Laporan 10 besar penyakit
Demografi pasien dengan diagnosa klinik DHF
Laporan kunjungan pasien per wilayah
Laporan utilisasi ruang VIP
Kejadian keterlambatan waktu penyediaan dokumen RM pelayanan
rawat jalan
Kejadian keterlambatan waktu penyediaan dokumen RM pelayanan
rawat inap
AC bocor
10 Penyakit terbanyak dalam bulan…………………… :

1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Radiologi
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka pengulangan pemeriksaan foto radiologi/kegagalan
pelayanan radiologi
Angka ekspertisi oleh dokter spesialis
Angka keterlambatan pembacaan hasil rontgen oleh dokter spesialis
Angka keterlambatan penyerahan hasil radiologi
Angka keterlambatan foto ruangan > 15 menit
Insiden reaksi alergi
Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil ekspertisi

Insiden kecelakaan pasien di radiologi (pemberian obat penenang
yang melebihi dosis)
Emergency kit tidak siap
Lantai licin, rusak, pecah
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Kabel listrik terbuka

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Rawat Inap
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Pemberian edukasi mengenai penatalaksanaan stroke pada pasien
stroke selama perawatan di RS
Angka penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
> 60 %
Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di RS
Angka kematian pasien > 48 jam
Angka perencanaan pasien pulang
Angka tidak dilaksanakannya asesmen risiko pasien jatuh
Kelengkapan formulir asesmen pasien risiko jatuh
Angka ketidak patuhan DPJP dalam melakukan verifikasi dengan
pengsisan TBAK 2x24 jam
Angka ketidakpatuhan pelaksanaan komunikasi efektif dengan TBAK
Pemberian ASI eksklusif pada bayi baru lahir selama perawatan di
Rumah Sakit
Pemberi pelayanan di rawat inap adalah dokter spesialis dan
perawat minimal D3
Dokter penanggung jawab pasien rawat inap adalah dokter spesialis
Ketersediaan pelayanan rawat inap
Jam visite dokter spesialis 08.00 – 14.00 setiap hari kerja
Pelaksanaan cesarea sction (SC) pada ibu nullipara hamil aterm, bayi
tunggal dan posisi letak kepala < 60 %
Pelaksanaan PMK pada BBLR
Pelakasanaan IMD pada BBL bugar
Pelaksanaan persalinan melalui cesarea section < 20 %
Prosentase KB (vasektomi dan tubektomi) dilakukan oleh Sp.OG dan
Sp. B
Angka kemampuan menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
Angka kematian ibu karena persalinan
Prosentase peserta KB yang mendapat konseling KB mantap bidan
tyerlatih
Angka high alert medication tanpa label high alert di rawat inap
Angka nfeksi nosokomal
Angka infeksi luka operasi
Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap

Insiden tertusuk jarum suntik
Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas
Insiden kesalahan jenis obat
Insiden kesalahan dosis obat
Insiden kesalahan waktu pemberian obat
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan pencampuran obat
Insiden kesalahan pemberian obat
Insiden pasien jatuh yang berakibat kecacatan/kematian
Insiden cidera akibat restrain
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat pengambilan sampel
Insiden kesalahan persiapan operasi
Insiden luka bakar akibat pemasangan bicnat drip (100 cc)
Insiden tertusuk limbah benda tajam infeksius
Insiden kesalahan identifikasi bayi baru lahir
Insiden tertukarnya bayi baru lahir
Insiden pasien tanpa gelang identitas
Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
Kejadian dekubitus pada pasien akibat infeksi nosokomial di RS
Insiden kematian ibu karena persalinan
Kejadian komplain kepada petugas
Insiden jatuh dikamar mandi
Brankart tanpa pengaman di samping kanan kiri
Brankart tidak bisa diatur posisi
Brankart roda rusak
Tulisan pada resep tidak terbaca
Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis
Pemberian pelayanan persalinan normal bukan dokter
Sp.OG/dokter umum terlatih/bidan
Pemberi persalinan dengan penyulit bukan Tim PONEK yang terlatih
Pemberi persalinan dengan tindakan dengan tindakan operasi buka
oleh dokter Sp.OG/Sp.A., Sp.An
Kejadian pasien kabur
Kursi roda tanpa rem dan ban tanpa angin
Jumlah petugas tidak sesuai dengan standar
Kamar mandi tidak standar
Ruang pasien kurang standar
Kasur pasien robek

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Rawat Jalan
INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num* Denum* %
Angka keterlambatan pelayanan dokter sesuai ketentuan
Angka kepuasan pasien IRJ terhadap pelayanan dokter
Angka kepuasan pasien IRJ terhadap pelayanan petugas
Angka tunggu di rawat jalan < 60 menit
Angka penegakan diagnosa TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB
> 60 %
Angka terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di
rumah sakit > 60 %
Angka tidak terbacanya tulisan diagnosa dokter di RM rawat jalan
Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis 100 % spesialis
Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Kesesuaian jam buka pelayanan dengan yang sudah ditetapkan
Insiden kesalahan identifikasi pasien rawat jalan

Insiden pasien jatuh
Kejadian ketidaklengkapan identitas pada resep
Kejadian kesalahan pemakaian alat pemeriksaan
Insiden pasien syhok post anastesi
Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri

Tulisan diagnosa pada rekam medik tidak terbaca
Ketidak tepatan pembuangan sampah medis dan non medis
Emergency kit tidak siap pakai
Identifikasi pasien tidak lengkap
Permintaan pemeriksaan penunjang tidak lengkap
Petugas tidak memakai APD

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Gawat Darurat
TOTAL PER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Nu De %
INDIKATOR
m nu
* m
*
Angka waktu tanggap pelayanan dokter di
gawat darurat < 5 menit
Angka kematian pasien < 24 jam
Jam buka pelayanan gawat darurat
Angka ketidak lengkapan asesmen awal IGD
Kemampuan menangani life saving anak dan
dewasa
Pemberian pelayanan kegawatdaruratan yang
bersertifikat yang masih berlaku
ACLS/PPGD/GEL/ATLS
Ketersediaan Tim Penanggulangan Bencana
Tidak adanya pasien yang diharuskan
membayar uang muka
Insiden kesalahan identifikasi kegawat

daruratan
Insiden kesalahan pemakaian gelang identitas
Insiden pasien jatuh
Insiden ketidaktersediaan obat dan alkes
emergensi di ruang IGD
Brankart tanpa pengaman di samping kanan

dan kiri
Brankart roda rusak
Kursi roda rusak
DC shock tidak standby
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety
box
Kursi roda tanpa rem
Ketidaktepatan pembuangan sampah medis
dan non medis
AC bocor

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Bedah Sentral
TOTAL PER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N D %
INDIKATOR u en
m u
* m
*
Angka pelayanan operasi elektif terdaftar yang
tidak terlayani
Angka ketidaklengkapan persetujuan tindakan
pembedahan
angka ketidak lengkapan asesmen pre anestesi
Angka ketidak lengkapan asesmen pre operasi
Angka tidak dilaksanakannya prosedur sign in,
time out dan sign out di kamar operasi
Angka penundaan/keterlambatan operasi > 30
menit
Angka ketidak lengkapan laporan operasi
Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
Angka ketidak lengkapan surgical safety
checklist
Angka ketidak lengkapan persetujuan tindakan
kedokteran
Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari
Jadwal operasi elektif yang tidak sesuai dengan
jadwal
Pendaftaran operasi elektif yang tiba-tiba
Insiden tidak dilakukan penandaan/marking

sebelum operasi pada bagian tubuh yang
mempunyai 2 sisi
Insiden kesalahan penandaan marking bukan
menggunakan spidol
Insiden kesalahan penandaan marking bukan
tanda centang
Insiden tidak diberikan antibiotik profilaksis
pada operasi bersih tercemar
Insiden kesalahan identifikasi pasien/salah
orang

Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan jenis tindakan operasi
Insiden kesalahan lokasi operasi (posisi)
Insiden tertinggalnya benda asing
Insiden tertinggalnya instrumen
Insiden opersi dengan kekurangan darah
Insiden konsultasi durante opersi
Insiden perluasan operasi
Insiden kesalahan diagnosa pra operasi

Insiden komplikasi anestesi karena overdosis,
reaksi anestesi dan salah penempatan
endotracheal tube
Kejadian kematian di meja operasi
Brankart tanpa pengaman di samping kanan

dan kiri
Ketidak tepatan pembuangan sampah medis
dan non medis
Pemberian pelayanan operasi bukan tenaga
profesional terlatih
Kelengkapan daftar tilik keselamatan bedah

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Farmasi
TOTAL PER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N De %
INDIKATOR
u nu
m m
* *
Angka ketidaksesuaian penulisan resep dengan
formularium
Angka keterlambatan waktu tunggu pelayanan

obat jadi di farmasi rawat jalan > 30 menit
angka keterlambatan waktu tunggu pelayanan

obat racikan di farmasi rawat jalan > 60 menit
Angka kesalahan penyerahan obat
Angka polifarmasi (>5 obat dalam 1 resep)
Angka double antibiotik (> antibiotik dalam 1

resep)
Kejadian kesalahan peresepan obat setelah

telaah yang mengakibatkan adverse effect
High alert tanpa label high alert

Ketersedian obat untuk pasien AMI sesuai
formularium
Kejadian ketidaktersediaan obat dan alkes
emergensi di ruang IGD
Insiden potensial kesalahan obat di instalasi

farmasi
Insiden kesalahan penyimpanan HAM di

instalasi farmasi
Insiden kesalahan pelabelan obat LASA & HAM di
instalasi farmasi
Insiden reaksi alergi obat
Insiden stok obat kosong karena terlambat

memesan obat ke distributor
Insiden tidak adanya tanggal expired dalam
kemasan obat
Insiden efek samping obat
Insiden kesalahan penyerahan obat pada unit

pelayanan
Bahan tanpa label

Obat tanpa label waktu expired
Obat HAM tidak pada tempatnya
Tidak ada label keterangan pada HAM
Tulisan tangan dokter yang tidak terbaca pada
resep
Tidak melakukan 5 benar pemeriksaan obat
dengan lengkap
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Jumlah petugas yang tidak sebanding
Kekosongan obat pada troli / kit emergency

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Rehabilitasi Medik (on progress)
TOTAL
TANGGAL PER
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Nu D %
INDIKATOR m e
* n
u
m
*
Angka tidak adanya kesalahan tindakan rehabilitasi
medik yang direncanakan
Angka waktu tunggu pelayanan fisioterapi rawat
jalan > 15 menit
Lamanya waktu menjawab konsul pasien rawat inap
untuk pelayanan fisioterapi > 6 jam
Kejadian drop out pasien terhadap pelayanan
rehabilitasi medik terhadap pelayanan rehabilitasi
medik yang direncanakan < 50 %
Kejadian pasien jatuh
kejadian kesalahan pemakaian alat
Kejadian kesalahan identifikasi
Kejadian kesalahan pemberian informasi
Kejadian kehilangan data / hasil pemeriksaan alat
penunjang medis
Insiden kejadian luka bakar akibat pemakaian alat
diathermy IR (FT)
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan
kebutuhan
AC bocor

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Gizi
TOTAL PER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N D %
INDIKATOR u en
m u
* m
*
Angka keterlambatan penyediaan makanan
kepada pasien > 15 menit
Angka daya terima makanan
Angka penolakan makanan
Angka sisa makanan yang tidak termakan oleh
pasien
Insiden kesalahan jenis diet
Insiden tercemarnya makanan
Insiden terjadi kebakaran
Kejadian kesalahan pemberian makanan
Kejadian kesalahan pemberian informasi
Insiden kesalahan identifikasi pasien
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan
kebutuhan
Tidak dilakukan pemantauan suhu kulkas
Gas bocor

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Instalasi Laboratorium
TOTAL PER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Num De %
INDIKATOR
* nu
m
*
Angka keterlambatan pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium hematologi rutin (< 140 menit )
Angka pelaksanaan ekspertisi
Angka tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
Angka keterlambatan penyerahan hasil pemeriksaan
Jumlah sampel darah yang tidak memenuhi syarat
untuk dilakukan pemeriksaan
Angka kerusakan sampel
Angka pengulangan pengambilan sampel darah
Angka kesalahan memasukan dan mencetak hasil
pemeriksaan laboratorium
Angka kelengkapan data pasien pada formulir
permintaan
Insiden kesalahan penyediaan sampel
Insiden kesalahan menginput hasil
Insiden kesalahan pengoperasian alat
Insiden kesalahan pencampuran reagan
Insiden kesalahan pasien
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
Insiden kesalahan pengiriman jaringan
Insiden pengiriman jaringan tanpa fiksasi
formalin/formalin kurang
Bahan tanpa label
Peletakan reagan tidak pada tempatnya
Jumlah petugas yang tidak seimbang
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : Administrasi dan Manajemen
TOTAL PER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Nu De %
INDIKATOR
m nu
* m
*
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan
tingkat direksi
Jumlah laporan akuntabilitas kinerja yang
lengkap
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan
pangkat
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal
20 jam setahun
JUmlah laporan keuangan yang dilaporkan
tepat waktu
Ketepatan waktu pemberian imbalan
(insentif) sesuai kesepakatan waktu
Ketepatan pengajuan verifikasi klaim pasien
BPJS
Ketepatan waktu pelaporan insiden
keselamatan pasien 2 x 24 jam
Jumlah Karyawan RS yang puas
Prosentase pasien yang mengisi formulir
angket kepuasan pasien
Jumlah Pasien dan Keluarga yang puas
terhadap pelayanan RS
Jumlah pegawai tidak seimbang dengan
kebutuhan
Lantai rusak / licin

Bulan : ................................................ Tahun : ........................
Unit Kerja : I C U
TOTAL PER
TANGGAL
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 N D %
INDIKATOR u en
m u
* m
*
Angka keterlambatan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium hematologi
rutin (< 140 menit )
Angka pelaksanaan ekspertisi
Angka tidak adanya kesalahan
pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Angka keterlambatan penyerahan hasil
pemeriksaan
Jumlah sampel darah yang tidak
memenuhi syarat untuk dilakukan
pemeriksaan
Angka kerusakan sampel
Angka pengulangan pengambilan
sampel darah
Angka kesalahan memasukan dan
mencetak hasil pemeriksaan
laboratorium
Angka kelengkapan data pasien pada
formulir permintaan
Insiden kesalahan penyediaan sampel
Insiden kesalahan menginput hasil
Insiden kesalahan pengoperasian alat
Insiden kesalahan pencampuran reagan
Insiden kesalahan pasien
Kejadian tidak dilaporkannya nilai kritis
Insiden kesalahan pengiriman jaringan
Insiden pengiriman jaringan tanpa
fiksasi formalin/formalin kurang
Bahan tanpa label
Peletakan reagan tidak pada tempatnya
Jumlah petugas yang tidak seimbang
Alat medis tanpa keterangan
pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada
safety box
Jarak tempat tidur pasien yang belum
standart intensive
Ketidak patuahan keluarga masuk ruang
ICU diluar jam besuk
Ketidak patuhan keluarga untuk cuci

tangan saat memasuki ruangan ICU
Sarana dan prasarana ruang ICU yang
belum standart permenkes

Form Sensus Harian Unit

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Sensus Harian Unit

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Bulan : ................................................ Tahun : ........................

RATE (%) : Num / Denum x 100 %

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari)

Darah susah hilang

Insiden terpapar bahan kimia

Insiden tersengat aliran listrik

Jumlah pegawai tidak sebanding dengan

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari)

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari)

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

Insiden Jenazah jatuh

Insiden kesalahan identifikasi jenazah

Kabel listrik yang terbuka

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala sari )

Insiden pengelolaan limbah padat infeksius tidak sesuai dengan

Kabel listrik yang terbuka

Lantai licin, rusak

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

10 Penyakit terbanyak dalam bulan…………………… :

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

Insiden reaksi alergi

Insiden kesalahan posisi pemeriksaan

Insiden kesalahan memberikan hasil pemeriksaan

Insiden ketidaksesuaian antara foto dengan hasil ekspertisi

Lantai licin, rusak, pecah

Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan

Kabel listrik terbuka

SENSUS HARIAN PENGUKURAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kejadian phlebitis pada pasien rawat inap

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala sari )

Insiden kesalahan identifikasi pasien rawat jalan

Brankart tanpa pengaman di samping kanan dan kiri

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala sari )

Insiden kesalahan identifikasi kegawat

Brankart tanpa pengaman di samping kanan

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari)

Insiden tidak dilakukan penandaan/marking

Insiden kesalahan jenis obat

Insiden kesalahan diagnosa pra operasi

Brankart tanpa pengaman di samping kanan

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

Angka keterlambatan waktu tunggu pelayanan

angka keterlambatan waktu tunggu pelayanan

Angka kesalahan penyerahan obat

Angka polifarmasi (>5 obat dalam 1 resep)

Angka double antibiotik (> antibiotik dalam 1

Kejadian kesalahan peresepan obat setelah

High alert tanpa label high alert

Insiden potensial kesalahan obat di instalasi

Insiden kesalahan penyimpanan HAM di

Insiden kesalahan dosis obat

Insiden reaksi alergi obat

Insiden stok obat kosong karena terlambat

Insiden efek samping obat

Insiden kesalahan penyerahan obat pada unit

Bahan tanpa label

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari)

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )

( ...........................................................................) ( drg. Yuditha Kemala Sari )