DIREKTUR RSU SRIWIJAYA PALEMBANG

NOMOR : ……………………….

TENTANG

TIM PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF

RSU SRIWIJAYA PALEMBANG

DIREKTUR RSU SRIWIJAYA PALEMBANG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan pemusnahan arsip in

aktif di Instalasi Rekam Medis RSU Sriwijaya Palembang, maka perlu di
bentuk tim pemusnahan berkas ekam medis in aktif RSU Sriwijaya
Palembang.
b. bahwa nama-nama yang tercantum dalam surat keputusan ini dipandang
cakap dan mampu untuk melaksanakan tugas tersebut;
c. bahwa untuk maksud tersebut di atas perlu ditetapkan dengan Surat
Keputusan Direktur RSU Sriwijaya Palembang

Menginggat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tanggal 28 Agustus 2012
tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005
tentang pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5340);
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/XII/2008
Tentang ; Penganturan Sistem Penyimpanan Berkas Rekam Medis:
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11Tahun 2017 tanggal 20
Februari 2017 tentang Keselamatan Pasien:
6. Peraturan Menteri Keshatan RI Nomor 21 Tahun 2018 tentang Pedoman
Tata Kearsipan Dinamis di Lingkungan Kementerian Kesehatan RI
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1243/MENKES/SK/VII/2005
tanggal 11 Agustus 2005 tentang Penetapan 13 (tiga belas) Eks Rumah
Sakit Perusahaan Jawatan (Perjan) Menjadi Unit Pelaksana Teknis (UPT)
Departemen Kesehatan dengan menerapkan Pola Pengelolaan keuangan
Badan Layanan Umum;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSU SRIWIJAYA PALEMBANG TENTANG TIM

PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS NI AKTIF RSU SRIWIJAYA
PALEMBANG

KESATU : Menetapkan Tim Pemusnahan Berkas Rekam Medis In Aktif RSU Sriwijaya
sebagaimana terdapat dalam lampiran 1 surat Keputusan ini.
KEDUA : Uraian Tugas Tim Pemusnahan Berkas Rekam Medis In Aktif RSU Sriwijaya
Palembang sebagaimana terdapat dalam lampiran II surat keputusan.

KETIGA : Uraian Tugas Tim Retensi Berkas Rekam Medis In Aktif RSU Sriwijaya
Palembang agar melaksanakan tugas sesuai dengan aturan yang berlaku.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan di adakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Palembang
Pada Tanggal

DIREKTUR,

Dr. Hj. Eva Minerva, M. Kes

Tembusan :
1. Wadir RSU Sriwijaya Palembang
2. Kepala SPI RSU Sriwijaya Palembang
3. Kepala Bagian SDM RSU Sriwijaya Palembang
4. Masing-Masing yang bersangkuta
Lampiran I Surat Keputusan Direktur RSU Sriwijaya Palembang
Nomor :
Tanggal :

TIM PENGHAPUSAN BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF

RSU SRIWIJAYA PALEMBANG TAHUN 2019

Pelindung : Direktur

Penasehat : Wadir Medik

Wadir Umum

Ketua : drg. Yuditha Kemala Sari

Sekretaris : Yeri, S. Sos, M. Kes

Anggota :
1. Manajer Keuangan
2.

Lampiran II Surat Keputusan Direktur RSU Sriwijaya Palembang

Nomor :
Tanggal :

URAIAN TUGAS TIM PEMUSNAHAN BERKAS REKAM MEDIS IN AKTIF

RSU SRIWIJAYA PALEMBANG
1. Ketua
Mempunyai tugas :
 Memimpin seluruh kegiatan pemusnahan berkas rekam medis
 Memantau kegiatan pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis

2. Sekretaris
Mempunyai tugas :
 Menyiapkan data berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
 Membuat daftar rekam medis yang akan dimusnahkan
 Membuat berita acara pemusnahan berkas rekam medis yang akan dimusnahkan
 Membuat foto pelaksanaan pemusnahan berkas rekam medis
 Melaksanakan pemusnahan berkas rekam medis yang sudah tidak terpakai

3. Angota
Mempunyai tugas :
 Melakukan pemilahan berkas rekam medis
 Melakukan penyusunan berkas rekam medis in aktif di ruang arsip

DIREKTUR

Dr. Hj. Eva Minerva, M. Kes

BERITA ACARA
PENYERAHAN BERKAS REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM SRIWIJAYA PALEMBANG
NOMOR : …………………………….

Pada hari ini, hari…………….. tanggal ….. bulan…………… Tahun dua ribu Sembilan belas,
bertempat di Ruangan ……………. Rumah Sakit Umum Sriwijaya Palembang, kami yang
bertanda tangan di bawah ini, Tim Pemusnahan berkas Rekam Medis yang di tunjuk berdasarkan
Surat Keputusan Direktur Ruma Sakit Umum Sriwijaya Palembang, Nomor :
………………………………….., tantang Tim Pemusnahan berkas Rekam Medis in aktif di Rumah
Sakit Umum Palembang, telah menyerahkan berkas Rekam Medis in-aktif tahun 2013-2014
berupakertas dan bahan kertas lainnya sebanyak …………………… berkas rekam medis in-aktif
untuk dimusnahkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Palembang,
Yang menerima Yang Menyerahkan
Kepala Urusan Aset Ketua Panitia Penghapusan Berkas RM

( ) Drg. Yuditha Kemala Sari

Mengetahui, Mengetahui,
Kepala Bagian Umum Wadir Pelayanan Medis
RSU Sriwijaya Palembang

( ) ( )