Lampiran 1.

Surat Permohonan Menjadi Responden

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth : Saudari
Dengan hormat,
Penulis adalah mahasiswa STIKES Hamzar Lombok Timur yang akan
melakukan penelitian yang berjudul: “Faktor-faktor Yang Berhubungan
Dengan Kepuasan Ibu Bersalin Pengguna BPJS Kesehatan di Ruang
Bersalin Puskesmas Rensing Tahun 2022” dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan
tugas akhir program Studi S1 Pendidikan Bidan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Hamzar Lombok Timur. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Faktor-
faktor Yang Berhubungan Dengan Kepuasan Ibu Bersalin Pengguna BPJS
Kesehatan di Ruang Bersalin Puskesmas Rensing Tahun 2022. Untuk itu,
penulis mengharapkan saudari, untuk bersedia menjadi responden dalam
penelitian ini. Informasi saudari berikan sangat bermanfaat bagi penulis.
Atas kesediaan dan kerjasama saudari, penulis mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,

BAIQ MERY SHINTANA

NIM : 113421172
Lampiran 2. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORM CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini saya bersedia menjadi responden pada penelitian dengan judul
“Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan Kepuasan Ibu Bersalin
Pengguna BPJS Kesehatan di Ruang Bersalin Puskesmas Rensing Tahun
2022” yang di teliti oleh :
Nama : Baiq Mery Shintana
NIM : 113421172
Demikian secara sadar, sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun,
saya berperan serta dalam penelitian ini dan bersedia menandatangani lembar
persetujuan ini.

Lombok Timur, Desember 2022

Responden

( )
Lampiran 3. Kuesioner

KUESIONER
FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPUASAN
IBU BERSALIN PENGGUNA BPJS KESEHATAN DI RUANG
BERSALIN PUSKESMAS RENSING
TAHUN 2022

A. Identitas Responden
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan :
4. Pekerjaan :

B. Kuesioner tentang Faktor-faktor Yang Berhubungan dengan Kepuasan

Ibu Bersalin Pengguna BPJS Kesehatan
Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda centang ( √ ) pada
setiap pernyataan ini sesuai dengan kenyataan yang diterima dalam pelayanan
diberikan.
Keterangan :
1 = Sangat Tidak Baik
2 = Tidak Baik
3 = Kurang Baik
4 = Baik
5 = Sangat Baik
No Pernyataan 1 2 3 4 5
Kehandalan
1 Tenaga kesehatan memberikan pelayanan
dengan teliti dan tepat waktu
2 Kemampuan tenaga kesehatan dalam
menggunakan alat bantu seperti kursi roda,
ambulance, dan brankar
3 Keahlian tenaga kesehatan dalam menggunakan
 alat bantu seperti kursi roda, amblance, brankar,
dan lain-lain dalam proses pelayanan.
Daya Tanggap
4 Tenaga kesehatan melakukan pelayanan dengan
cepat dan tepat.
5 Tenaga kesehatan melakukan pelayanan dengan
cermat.
6 Semua keluhan di respon oleh tenaga kesehatan.
Jaminan
7 Tenaga kesehatan memberikan jaminan tepat
waktu dalam pelayanan
8 Tenaga kesehatan memberikan jaminan
kepastian biaya dalam pelayanan
9 Tenaga kesehatan memberikan jaminan legalitas
dalam pelayanan
Faktor Fisik
10 Kenyamanan tempat, seperti ruangan ber-AC,
ruangan yang bersih dan rapi, tempat parkir, dan
ruang tunggu yang memadai
11 Kemudahan pasien dalam proses pelayanan,
yaitu tidak berbelit-belit dalam akses
pendaftaran
12 Memiliki peralatan yang lengkap, seperti kursi
roda, brankar,dan ambulance
Perhatian
13 Tenaga kesehatan melayani dengan sikap sopan
santun.
14 Tenaga kesehatan mendahulukan kepentingan
pasien.
15 Tenaga kesehatan mendahulukan kepentingan
 pasien.
Kepuasan Pasien
1 Ibu merasa puas dengan pelayanan yang
diberikan oleh petugas kesehatan tanpa
memandang status sosial di Puskesmas Rensing
2 Ibu merasa puas dengan kesabaran dokter dalam
menanggapi keluhan di Puskesmas Rensing
3 Ibu merasa puas dengan motivasi yang diberikan
oleh petugas kesehatan kepada pasien supaya
cepat sembuh dan mendoakannya di Puskesmas
Rensing
4 Ibu merasa puas dengan keterbukaan petugas
kesehatan atas komplain di Puskesmas Rensing
5 Ibu merasa puas dengan fasilitas kesehatan yang
diberikan oleh petugas kesehatan selama masa
pengobatan
6 Ibu merasa puas dengan kinerja petugas
kesehatan yang menjaga kerahasiaan pasien
selama berobat di Puskesmas Rensing.